ד״ר גריגורי סוחמן

=== החלטת הוועדה ===
1
צו לפי סעיף 14 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז, 4791
החלטה 41, 41
בפ ני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל
ע"י ב"כ, עו"ד יהונתן ברג
לבין:
ד"ר גרגורי סוחמן הנקבל
ע"י ב"כ, עו " ד ערן קייזמן
ה ח ל ט ה
העובדות
1 . ד"ר גרגורי סוחמן (להלן, ה נקבל או ד"ר סוחמן ) הנו רופא מורשה המשמש כ רופא מרדים.
במועד הרלוונטי לכתב הקובלנה, הוא שימש כמרדים בבית החולים "ביקור חולים" בירושלים (להלן
בית החולים .)
2 . ביום 17.10.2006 הגיעה היולדת ש.ס , בת 28 , בשבוע 5 + 37 להריונה הראשון (להלן, היולדת ) ,
עקב חשד ל רעלת הריון . מהלך ההריון היה תקין, פרט להשמנת יתר ממנה סבלה (כ, 130 ק"ג) ולחץ דם
גבוה. הוחלט על סיום הריון בזירוז, והוחל במתן פיטוצין, בהמש כו נבקעו הקרומים באופן ספונטאני .
בסביבות שעה 23.00 הוכנסה היולדת לחדר לידה. הנקבל, שהיה המרדים התורן, נקרא לצורך מתן
אל חוש על קשתי.
נוכח משקלה הכבד של היולדת, התעורר קושי בהכנסת הצנתר, ומשזה הוכנס בניסיון השלישי, הוזרקו
ליולדת 40 מ"ג לידוקאין, ו, 30 מ"ג מרקאין.
3 . מספר דקות לאחר הזלפת חומר ההרדמה נמדד לחץ דם 90/60 , המנוחה התלוננה על קוצר נשימה,
והופיעו סימני דום לב. בוצ ע ביולדת ניתוח קיסרי, והעובר הוצא מגופה. כעבור כחדשיים, ביום
11.12.06 נפטרה היולדת בעקבות ברדיקרדיה קיצונית.

2
הקובלנה
4 . המשנה ל מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בעז לב הגיש , ביום 28.6.12 קובלנה מתוקנת נגד הנקבל.
בכתב הקובלנה צוין כי הנקבל גילה רשלנות חמורה במי לוי תפקידו, כאמור בסעיף 41 ( 3 ) לפקודת
הרופאים [נוסח חדש], תשל" ז, 1976 , כדלהלן :
א . לא התייעץ עם רופא מיילד והסתפק בשיחה עם המיילדת בלבד, וזאת למרות השמנת יתר
קיצונית של המנוחה ורעלת הריון.
ב . לא דאג לאמצעי עזר לניתוב הסימנים החיוניים באמצעות מוניטור ומדידת לחץ דם ישירה.
ג . הזריק חומ ר אלחוש במינון כולל של 70 מ"ג, שזה הרבה מעל המינון המקובל ובחפזון תוך שתי
דקות, דבר שגרם לדום לב.
דו"ח ועדת המשמעת
5 . בעקבות הגשת הקובלנה, מונתה ועדת משמעת לדון במקרה, בהרכב: ד"ר משה ליז'י, יו"ר,
פרופ' יעקב גוזל ועו"ד משה מרבך, ח ברים. הנקבל כפר באשמות המיוחסות לו, אם כי הודה במרבית
עובדות המקרה. הוועדה קיימה ש ש ישיבות, במהלכן שמעה עדויות וקבלה ר איות, בסיומן הוגשו
סיכומים.
בדוח מפורט ויסודי שהגישה הוועדה ביום 30.3.14 , ניתחה הוועדה לפני ולפנים את חומר הראיות
והעדויות שהוצג בפני ה, והחליטה להמליץ לחייב את הנקבל בדין בגין המיוחס לו בכתב הקובלנה.
אשר לאי קיום התייעצות עם רופאים גניקולוגיים טרם הזרקת חומר ההרדמה לגופה של היולדת, קבעה
הוועדה, בזו הלשון:
"אנו קובעים כי הונחה בפנינו תשתית ראייתית מספקת לפיה הוכח כי התנהלותו של הנקבל
היית ה בהיבט זה משום הפרה בוטה של חובה מוגברת החלה עליו כרופא מרדים לקיים
היוועצות עם הרופאים הגניקולוגיים ולוודא שיש בידיו כל המידע הרפואי הרלוונטי, קודם
שינקוט בפרוצדורה רפואית פולשנית ומורכבת."
לגבי ראש הרשלנות השני, שעניינו היעדר אמצעי ניטור נאותים, קבעה הוועדה כי כתוצאה מהיעדר
ניטור בפרקי הזמן המתחייבים עפ"י הכללים, נמצא רק לאחר תשע דקות מתום פעולת האלחוש, כי הייתה
ירידה בלחץ הדם ל, 90/60 והיה צריך להתחיל באופן מיידי בפעולת החייאה. הוועדה דחתה את טענתו
של הנקבל כי יש להטיל את האחריות להיעדר אמצעי ניטור ע ל בית החולים, תוך שקבע ה כי:
"גם בנושא זה היו תשובותיו של הנקבל מבולבלות, מתחמקות ובלתי עקביות".
הוועדה הגיעה למסקנה כי הנקבל לא נקט בה תראה כלשהי לגבי היעדר אמצעי ניטור, קודם ביצוע פעולת
האלחוש על, ידו, לא הפעיל שיקול דעת רפואי שיש להפעילו בנסיבות המקרה, ובכך הוא התרשל
התרשלות חמורה .

3
6 . אשר לראש הרשלנות השלישי והמרכזי, ביצוע פעילות האלחוש עצמה במינון גבוה ובחיפזון, תוך
שתי דקות, ציינה הוועדה כי לא הייתה כל מחלוקת בין שני עדי התביעה, שהם רופאים מרדימים
מומחים, כי הנקבל כשל בשני נושאים אלה ופעל בניגוד לנלמד בספרי הלימוד ולפרקטיקה המקובלת.
הוועדה הגיעה למסקנה חד, משמעית, ולפיה:
" בנסיבות הנדונות הונחה בפנינו תשתית ראייתית מספקת שיש בה כדי להסיר כל ספק
לעניין קיומה של רשלנות חמורה מצדו, כפי שיוחס לו בכתב הקובלנה, בכל הנוגע
לפרוצדורות הרפואיות בהן נקט בב ביצוע פעולת האלחוש".
7 . הוועדה התייחסה גם לטענותיו של הנקבל כנגד התנהלות בית החולים והמחלקה שעל רופאיה הוא
נמנה, וקבעה כי בכל מקרה, שיקול הדעת שלו כרופא היה אמור להיות שיקול דעת עצמאי, המושתת על
מילוי דווקני אחר הכללים הנלמדים בספרי הרפואה. לקביעת הוועדה :
"בסופו של יום נאלצים אנו לציין בצער כי לא התרשמנו לטובה מאמינותו וממהימנותו של
הנקבל. תשובותיו לא הקלו עלינו להגיע לחקר האמת".
סוף דבר, מ מליצה הוועדה, פה אחד, להרשיע את הנקבל בגילוי רשלנות חמורה במילוי תפקידו כרופא
מורשה לפי סעיף 41 ( 3 ) לפקודה, בכל המ יוחס לו בכתב הקובלנה.
בשולי ה דוח שהגישה, ולמעשה לכול אורכו, מבקשת הוועדה להביע את תמיהתה על משך הזמן הרב
שחלף מאז האירוע הטרגי שהסתיים במותה של היולדת (בשנת 2006 ) ועד להעמדתו לדין של הנקבל
(בשנת 2012 ,) שהוא " פרק זמן שאין הדעת סובלתו " כדבריה , וממליצה בפני משרד הבריאות לבחון
את הנושא.
דו"ח ועדת המשמעת לענין אמצעי המשמעת
8 . בהמלצתה מיום 19.6.14 , לגבי אמצעי המשמעת שיש להטיל על הנקבל, בעקבות חיובו בדין, שבה
הוועדה ועמדה על חומרת התנהגותו , תוך שקבעה, בין היתר, כי:
" אנו רואים בחומרה רבה את תפק ודו המקצועי הלקוי ביותר של הנקבל ואת דרך התנהלותו
שרחוקה מלהיות זו המצופה מרופא מורשה, ואשר יש בה משום הפרה בוטה של הקודקס
הרפואי על פיו היה עליו לפעול".
עוד קבעה הוועדה, כי היא רואה במעשיו ובמחדליו של הנקבל משום פגיעה קשה בא מון הציבור ברופאים
ופגיעה במקצ וע הרפואה בכללותו.
יצוין, כי אין זו הפעם הראשונה שהנקבל נותן את הדין בגין רשלנות במילוי תפקידו, כאשר לא מכבר
הושת עליו אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך ארבעה חדשים בגין רשלנות חמורה בקשר לטיפול
ביולדת במהלך הרדמה אפידוראלית ולאחריה, לצורך ניתוח קיסרי , ב שנת 2008 ( החלטה 41, 41 ,
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות נ. ד"ר גריגורי סוחמן , מיום 17.6.14 .)
9 . לצד הקולה, ציינה הוועדה את הליקויים שהתגלו בפרשה זו בהתנהלות בית החולים, את הזמן הרב
שחלף מאז ביצוע העבירות ועד לסיום ההליכים המשפטיים, וכן את נסיבותיו האישיות של הנקבל והבעת
צערו וחרטתו על מעשיו.
הנקבל, יליד שנת 1950 , איבד את מקום עבודתו בעקבות המקרה, ונמנע ממנו לעבוד בתחום התמחותו
במשך כארבע שנים. רק לאחרונה החל לעב וד כמרדים בבית חולים מעייני היש ועה, תחת פיקוחו של
פרופ' וקסלר, אשר שיבח את עבודתו המקצועית.

4
10 . ב בואם להמליץ על אמצעי המשמעת שמ ן הראוי להטיל על הנקבל, נחלקו ד עות חברי הוועדה :
רוב חברי הוועדה, פרופ' גוזל ועו" ד מרבך, סבור שנסיבות הענין ורשלנותו החמורה של הנקבל,
מחייבות התליית רישיונו של הנקבל למשך שלוש שנים.
יו"ר הוועדה, ד"ר ליז'י, סבור כי האמצעי המ ומלץ ע"י רוב חברי הוועדה של התליית הרישיון למשך
שלוש שנים הוא "חריף ביותר". לדעתו, לאור מכלול הנסיבות וטיעוני הצדדים, ניתן להסתפק בהתליית
רישיון לשנה אחת בלבד, שתצטבר להתלייה של ארבעה חדשים שהוטלה בתיק הנוסף.
עוד ממליץ יו"ר הוועדה כי:
"במהלך תקופת התליית הרישיון יעמיק הנקבל את ידיעותיו בתחום ההרדמה ויתרגל
למציאות של עבודה מקצועית הדורשת אחריות אישית תוך הקפדה על כללי המקצוע...".
החלטה
10 . תמים דעים אנוכי עם עמדת הוועדה, הרואה בחומרה רבה את התנהגותו של הנקבל בפרשה זו.
הוועדה קבעה, באופן נחרץ ביותר ושאינ ו משתמע לשתי פנים, כי הנקבל כשל כשלון חרוץ בטיפולו
כרופא מרדים ביולדת המנוחה, ועל כן המליצה להרשיעו בכול שלושת ראשי הרשלנות החמורים שפורטו
בכתב הקובלנה.
התוצאה הקשה במקרה זה דהיינו, מותה של היולדת, גם אם לא הוכח קשר סיבתי ישיר בינה לבין
התרשלותו של הנקב ל, והוא אחראי אך לדום הלב שנגרם לה, מוסיפה אף היא נופך של חומרה
להתנהגותו של הנקבל.
11 . הנני סומך את שתי ידיי על ממצאי הוועדה, מסקנותיה והמלצותיה, המבוססים כדבעי על חומר
הראיות ונשענים על אדנים מוצקים ביותר. אוסיף אך זאת, שלדעתי גילה הנקבל בפרשה זו לא ר ק
רשלנות חמורה, אלא רשלנות פושעת של ממש, במלוא מובן המילה, על השלכותיה המשפטיות.
לכך יש להוסי ף את העוב דה שהנקבל הורשע לאחרונה בגין פרשה דומה של טיפול רשלני בעת הרדמת
יולדת, בשנת 2008 , כשבגין כך הוטל עליו אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך ארבעה חדשים.
אמו ר מעתה, בהתנהגותו הרשלנית והבלתי סבירה, בעליל, פעם ופעמיים, הוכיח הנקבל, למרבה
דאבון הלב, כי הוא מהווה סכנה של ממש לבריאותם ולשלומם של מטופלים המורדמים על, ידו.
12 . נוכח חומרת המקרה והרשלנות הגבוהה של הנקבל, בנסיבות מקרה זה, ועל אף נסיבותיו האישיות
וחל וף תקופה ארוכה מאז האירוע, הנני מעדיף, לל א היסוס, את דעת רוב חברי הוועדה, שאף היא איננה
ממצה את הדין עם הנקבל, ונוטה במידה מסויימת, לצד הקולה.
אשר על כן, הנני מטיל על הנקבל, ד"ר גרגורי סוחמן , אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך שלוש
שנים, שתחילתם ביום 1.8.14 .
13 . בשולי החלטה זו, הנני מבקש להפנות את תשומת לבו של מנכ"ל משרד הבריאות להערות הוועדה,
בשניים אלה , לכול טיפול שיימצא לנכון :
האחד, משך הזמן של כשש שנים שחלף מאז האירוע הטרגי ועד להגשת הקובלנה, ה, "מעורר יותר
מאשר תמיהה" כהגדרת הוועדה, ושנראה בלתי סב יר על פניו, גם בעיניי.
השני, המלצתו של יו"ר הוועדה, ד"ר ליז'י, " להעמיק " את ידיעותיו של הנקבל בתחום ההרדמה בתקופת
ההתלייה ולהרגילו "למציאות של עבודה מקצועית". הנני מצטרף בכול לב להמלצה זו, וממליץ שרישיונו

5
של הנקבל לא יוחזר לו גם בתום תקופת ההתלייה, אלא לא חר שייקבע חד, משמעית כי הוא כשיר לשוב
לשמש כמרדים, וכי אין הוא מסכן עוד את שלום מטופליו ואת בריאותם.
ניתן היום 29.6.14 , א' תמוז תשע" ד .
יש להפיץ ההחלטה , כמקובל .
---------- ------------------------
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס )

=== פסק דין בערעור ===
עמוד 1 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 2 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 3 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 4 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 5 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 6 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 7 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 8 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 9 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 10 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014

עמוד 11 מתוך 11
http://breader.court.gov.il/EPDefault/FlashReader/print.asp 26/11/2014