ד״ר ד"ר מוסא מערוף

בתאריך 19.12.21 הובאה מטופלת לחדר המיון של ביה"ח "בני ציון" לאחר שנפלה, שם נבדקה ע"י הרופאה התורנית במיון פנימי. המטופלת התייצגה עם בעיה משולת של טראומה יחד עם בעיות פנימיות, הוצגו שינויים בא.ק.ג, דהסטרציה והיפוגליקמיה. בבדיקה נראתה המטומה פריאורביטלי. המטופלת היתה במצב מעורפל. היא נבדקה ע"י מספר יועצים, תורן אורתופדיה ותורן כירורגי, ולאחר התיעצות בע"פ עם קרדיולוגית נקבע שהמטופלת מעורפלת הכרה וישנו חשד לשבר בעמוד השידרה.
הואיל ובני ציון אינו ערוך לטיפול בטראומה מורכבת, הוחלט להעבירה לרמב"ם. באזור השעה 3:15 המטופלת הגיעה לרמב"ם במצב קשה מאוד, עברה החייאה וכעבור כחצי שעה מהגעתה, נקבע מותה.
בקובלנה צוין כי הנקבל: "למרות הדיווחים בנוגע למצבה של המטופלת ולמצבה הלא יציב, לא הגיע הנקבל לראות את המטופלת לפני העברתה לרמב"ם". בקובלנה יוחסו לנקבל עבירות של רשלנות חמורה במילוי תפקידו כרופא מורשה והתנהגות שאינה הולמת רופא מורשה.
ועדת המשמעת המליצה להשית על הנקבל עונש של נזיפה, אך כב' הש' [בדימוס] אמנון סטרשנוב קבע, בין היתר, כי: 
"לצורך הרשעה בעבירה לפי סעיף 41(3) לפקודת הרופאים, יש להוכיח רשלנות חמורה, שפירושה סטייה משמעותית מסטנדרט התנהגות מקובל – דבר שלא התקיים במקרה דנן, כלל ועיקר. ספק בעיניי אם הוכחה רשלנות בכלל - שלא לומר רשלנות חמורה - וזאת נוכח טענתו ההגיונית של הנקבל - שהתקבלה על דעת הוועדה הנכבדה - כי לא היה טעם להגעתו לבני ציון, כאשר סוכם כבר ע"י הרופאים על העברת המטופלת לבית החולים רמב"ם, והאמבולנס היה כבר בדרכו לבני ציון.

הוועדה עצמה קובעת כי מדובר לכל היותר בשיקול דעת מצד הנקבל "...וגם אם היה מוטעה, הרי שהטעות הייתה בתחום הסבירות בנסיבות העניין..." (סעיף 27 לדוח הוועדה). טעות בשיקול דעת - שגם הייתה בתחום הסבירות, כקביעת הוועדה הנכבדה - אינה מגעת, למיטב הבנתי, לכלל רשלנות, ובוודאי שלא מדובר ברשלנות חמורה.

אשר על כן, הנני מחליט לזכות את הנקבל מהעבירה של רשלנות חמורה, לפי סעיף 41(3) לפקודת הרופאים. הרשעתו של הנקבל בעבירה של התנהגות בלתי הולמת, לפי סעיף 41(1) לפקודת הרופאים – תעמוד בעינה, נוכח הודאתו באשמה".