ד״ר חסוי

=== החלטת הוועדה ===
צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז, 1976
החלטה 16, 7
בפני:
ה שופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל
ע"י ב"כ, עו"ד יונתן ברג
לבין:
ד"ר הנקבל
ע"י ב"כ, עו"ד ערן קייזמן
ה ח ל ט ה
העובדות
1 . בתקופה הרלוונטית בשנת 9 200 , היה הנקבל, ד" ר (להלן, הנקבל) , רופא מתמחה שלב א' בבית
החולים כרמל בחיפה (להלן, בית החולים .) כמו כן היה הנקבל תורן חוץ במרכז לרפואה דחופה
(מלר"ד) בבית החולים.
2 . ביום 28.2.2011 , בשעות הצהריים, הגיע (להלן, החולה ) לבית החולים בלווית אשתו, וזאת בשל
תלונה על חולשה כללית ותכיפות במתן שתן. יצ וין, כי החולה סבל ממספר מחלות רקע ביניהן, עודף
משקל, סכרת, יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית.
החולה נבדק במלר"ד והוחלט לאשפזו. אולם בשל חוסר מיטות פנויות במחלקה, הושאר החולה במלר"ד
עד להעברתו למחלקה.
3 . מעט לפני השעה 19.00 הבחינה אשתו של החולה כי הוא מתקשה בנ שימה ומזיע. היא פנתה לנקבל ,
עדכנה אותו ברקע הרפואי של בעלה, ואמרה לו כי התרשמותה, גם כרופאה, כי מצבו הורע,
חרף פנייתה של אשת החולה מספר פעמים לנקבל, הוא לא ניגש , לטענתה לבדוק את החולה והסתפק
בהפנייתה לאח האחראי על המשמרת בניסיון לזרז את העברת החולה למחל קה.
בסביבות השעה 19.30 התקבל החולה למחלקה הפנימית, שם אובחן מצבו הקשה , לרבות מצוקה
נשימתית. החולה הועבר לחדר טיפול מוגבר, אך איבד את הכרתו ונפטר בשעה 20.56 .

2
הקובלנה
4 . בתאריך 23.12.2014 , הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות , ד"ר בועז לב, קובלנה כנגד , בה נא מר
כי
:
"הנקבל גילה התנהגות שאינה הולמת רופא, חוסר יכולת ו רשלנות חמורה, כאמור ב סעיפים
41 ( 1 ) ו, 41 ( 3 ) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז, 1976 (להלן, הפקודה), בכך
שנמנע לבדוק את המנוח חרף היותו חולה בסיכון גבוה ועל אף פניותיה החוזרות ונשנות
של אשתו ודיווחיה ע ל החמרה במצבו, לרבות קושי נשימתו וצמרור, ובכך גרם לעיכוב
באבחנה ובטיפול במנוח".
דוח ועדת המשמעת
5 . בעקבות הקובלנה, הוקמה ועדת משמעת שדנה בעניין בהרכב: ד"ר יוסי בר, יו"ר, פרופ' יצהל ברנר
ועו"ד יגאל חיות, חברים. הוועדה שמעה את עדויותיהם של אשת החולה, אשר העידה כי ניגשה שלוש
פעמים לנקבל ובקשה לבדוק את בעלה, אך הוא התעלם מפניותיה. כמו, כן, שמעה הוועדה את עדו ת
הנקבל, אשר העיד כי בעקבות פניו ת יה הראשונות של .. הוא שלח את האח מחמוד לקבל נתונים אודות
החולה. אשר לפעם השלי שית, מעיד הנקבל כי הוא ניגש לחולה, כאשר אשתו לא נכחה במקום שכן היא
הלכה לבדוק אם התפנה מקום במחלקה. עדותו של הנקבל נתמכה בעדות האח.
בעקבות העדויות ששמעה והמסמכ ים הרפואיים שקבלה, הגיעה הוועדה ל מסקנה כי:
" ... בנסיבות אלה, ולאור הטיפול של האח וואליד, הנקבל לא היה חייב ללכת בעצמו
ולראות את המנוח, ויכול היה להסתפק במתן הוראות לאח ובטיפול שנעשה על ידו".
לגבי הפעם השלישית, שוכנעה הוועדה שהנקבל אכן הלך לבדוק את החולה, שעה שאשתו לא הייתה
במקום והלכה לבדוק אם התפנה מקום במחלקה.
נוכח ממצאים אלה, ממליצה הוועדה לז כות את הנקבל מהעבירות שיוחסו לו בכתב הקובלנה
החלטה
6 . הוועדה הנכבדה שמעה את העדויות והתרשמה מהן באופן ישיר ובלתי אמצעי. לאחר ששקלה את
חומר הראיות בכובד ראש את מכלול נסיבות המקרה, היא הגיע למסקנה כי הנקבל לא עבר את העבירות
המיוחסות לו, שכן הוא דאג לכך שה חולה יהיה בהשגחתו המתמדת של האח וואליד, והוא עצמו ניגש
לבדוק אותו בפעם השלישית שנתבקש לכך.
כאן המקום להדגיש, כי לא הוכח כל קשר סיבתי, עובדתי או משפטי, בין התנהגותו של הנקבל לבין
התוצאה המצערת של פטירת החולה, והוועדה אף החליטה למחוק מכתב הקובלנה את המלים ""הנקבל
גרם לעיכוב באבחנה ובטיפול במנוח".

3
7 . אשר על כן, ולאחר שנחה דעתי שהוועדה שקלה אל נכונה את כל ההיבטים בפרשה זו, החלטתי לאמץ
את המלצתה ולזכות את הנקבל, ד" מכל אשמה.
נית נה היום 31.7.16 , כ"ה תמוז, תשע"ו.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו.
---------- ------------------------
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס )

=== המלצת וועדת משמעת ===
15.6.2016
ועדה מיו חדת לפי סעיף 44 לפקודת הרופאים (נוסח חדש) התשל" ז, 6 197
לכבוד
שר הבריאות
כבוד השר,
דין וחשבון לפי סעיף 44 לפקודת הרופאים ( נוסח חדש ) התשל"ז -
1976
בעניין:
ד"ר בועז לב, המשנה למנכ"ל, משרד הבריאות באמצעות ב"כ , עו"ד יונתן ברג
מלשכת היועצת המשפטית, משרד התובע הראשי, משרד הבריאות ירושלים.
הקובל
נגד
ד"ר רופא מורשה, באמצעות בכ' עו"ד ערן קייזמן. .
הנקבל
1 . הקובלנה -
ביום 2312.2014 הגיש ד"ר בועז לב המשנה למנכ"ל של משרד הבריאות,
קובלנה נגד הנקבל(להלן הקובלנה). בכך שגילה התנהגות שאינה הולמת
את מקצוע הרפואה וכן חוסר יכולת או רשלנות חמורה במילוי תפקידו
1

כאמור בסעיפים 41 ( 1 ) ו, ( 3 ) לפקודת הרופאים (נוסח חדש) , התשל"ז
1976 (להלן הפקודה).
1 . הוועדה:
שרת הבריאות מינתה את הח"מ להיות וועדה שתדון בקובלנה (להלן:
"הוועדה"). הוועדה התכנסה לדון בקובלנה האמורה. הוועדה קיימה
ישיבות בנוכחות בכ' הקובל, בכ' הנקבל והנקבל.
2 . האירועים שברקע הקובלנה :
1 .הנקבל היה רופא מתמחה שלב א' במרכז הרפואי כרמל(להלן: ביה"ח") .
2 . ביום 28.2.2011 בשעות הצהר י ים הגיע ( להלן: "המנוח").למלר"ד בביה"ח
בליווי אשתו. זאת בשל תלונה על חולשה כללית ודחיפות במתן שתן ללא
תחושת צריבה או צמרמורת.
3 . המנוח סבל ממספר מחלות רקע בניהם עודף משקל ,סכרת, גאוט, יתר
לחץ, דם ומחלת לב איסכמית . כמו כן, בשנת 2006 עבר המנוח השתלת כליה
בעקבותיה קבל טיפול אימונוספרטיבי .בנוסף, כחודש לפני האירוע נשוא
הקובלנה פנה המנוח למלר"ד ביה"ח בשל כאבי גרון וכשבועיים לפני האירוע
סיים טיפול באוגמנטין בשל דלקת גרון כאשר בבדיקת סי . טי . צוואר נמצאו
בלוטות מוגדלות והועלה חשד ללימפומה.
.
4 . המנוח נבדק במלר"ד והוחלט על אשפוזו . לצורך כך, הוזמן למנוח י יעוץ
נפרולוגי ע"י דר' אלון ענת בי . בעקבות הי י עוץ הוחלט על אשפוז המנוח בבידוד
במחלקה פנימית ועל טיפול אנטיביוטי חילופי בתחומי המלר"ד.
5 . ואולם בשל מחסור של מיטות פנויות הושאר המנוח במלר"ד עד העברתו
למחלקה.
6 . מעט לפני השעה 19:00 , זיהתה אשתו של המנוח כי המנוח מתקשה
בנשימה, מצטמרר ומזיע ועל כן פנתה לנק בל, אשר שימש א ו תה עת כרופא
תורן במלר"ד, עדכנה אותו ברקע הרפואי של המנוח ובהתרשמותה, כרופאה,
מהרעה במצבו.
7 . חרף פנייתה של אשת המנוח, הנקבל לא נגש לבדוק את המנוח והסתפק
בהפנייתה לאח אחראי המשמרת ובתיאום עם המחלקה הפנימית בניסיון לזרז
את העברת המנוח.
2

8 . בה משך פנתה אשתו של המנוח לנקבל פעמיים נוספות תוך שהיא מדווחת
לו על הרעה במצבו של המנוח לרבות תחושתה כי המנוח עומד לפתח התקף
לב. ואולם, הנקבל לא ניגש לבדו ק את המנוח , והורה על מתן אקמול בידי האח.
9 . בסביבות השעה 19:30 התקבל המנוח לאשפוז במחלקה הפנימית, שם
אובחן מצבו הקשה לרבות מצוקה נשימתית והמנוח הועבר לחדר טיפול מוגבר.
דקות ספורות לאחר אשפוזו במחלקה הפנימית איבד המנוח את הכרתו והפסיק
לנשום , ובהמשך, חרף פעולות ההחייאה שבוצעו במנוח, נקבע מותו בשעה
. 20:56
בישיבת הוועדה הראשונה הודה בכ' הנקבל בסעיפים 1 עד 5 ב כתב הקובלנה
,כאמור לעיל .ב סע' 6 הודה ברישא עד למילים במלר"ד , וכפר בסיפא מהמילה
עדכנה ... וגו . ' בסעיפים 7 ו, 8 כאמור לעיל,כפר. בסע' 9 כאמור לעיל, הודה.
4 . פרשת התביעה:
בכ' הקובל העיד את המתלוננת בתיק אשתו של המנוח (להלן: " המנוח " )
( פרוטוקול מ, 2.12.2015 עמ' 3 )
לדברי העדה המנוח הגיע לחדר המיון בביה"ח כרמל בחיפה ב, 28.2.2011
בשעה 13.00 .במיון בוצעה קבלה רגילה. את האנמנזה ביצע דר' גולדמן. נלקחו
סימנים, בדיקת מעבדה, בוצע צילום חזה ובדיקה אורטינית. הוגש תיק רפואי
(ת/ 1 .)
המטופל עבר השתלה לפני מספר שנים. לאחר מיכן הועבר ל"השהייה
בהמתנה" להעברה למחלקה לכשיתפנה מקום . ההעברה ל"השהייה בהמתנה "
נעשת ה, לערך , בין השעות 16 ל, 16.30 ( עמ' 33 לפרוטוקול) .
דר' גרישקט, שהיה אחראי במיון, אמר לה כי יש למטופל דלקת בדרכי השתן,
והזמין כונן נפרולוג דר' ענתבי. דר' ענתבי פנה למומחה למחלות זיהומיות של
ביה"ח דר' ובר וזה המליץ להחליף את הטיפול לציפרוקסי ן , דבר שלא נעשה.
דר' ענתבי המליץ שהמטופל יעבור בדיקת רופא אף אוזן גרון ,וכן המליץ על
ביצוע אולטרה סאונד של הבטן , וגם זה לא בוצע. כעבור כ, 10 דקות לאחר
ביקור הנפרולוג, המטופל פיתח צמרמורת קשה ביותר התלונן על הרגשה
כללית רעה . היא חיפשה את האח כדי לדווח אך לא מצאה אותו. היא ראתה
את דר' (להלן :"הנקבל") יושב בדלפק הקבלה ,הציגה את עצמה כרופאה
ואמרה לו כי בעלה, המטופל, הוא מושתל כליה, מקבל טיפול א ימוסופרסיבי, יש
לו צמרמורת קשה. הוא שאל אם פניתי לאח אמרתי שלא מצאתי אותו , בזה
הוא סגר את הנושא. חיפשה את האח שנית והוא אמר לה לגשת לחדר כביסה
,לקחת שתי סמיכות ולכסות את המטופל. לא הוא ולא הרופא ניגשו לראות את
המטופל. שם האח היה מחמוד תאי יה.
3

כשהמצב של המט ופל נהיה יותר גרוע ניגשה שוב לנקבל שמצאה אותו שוב
יושב בדלפק הקבלה. כשניגשה אליו אמר לה שהוא ישלח אח שייתן למטופל
אקמול , לא ניגש לבדוק את המטופל . הגיע אח אחר עם כוס ושתי כדורי אקמול,
ליד המיטה נתן לה כוס ביד ואת האקמול והלך. אינה זוכרת את שם האח.
הנקבל, או לי הוא יודע ,כי הוא נתן את ההוראה לאותו אח שייתן לו אקמול.
כשראתה שהמצב ממשיך להתדרדר, המטופל נכנס לאי שקט שהתגבר ,
התלונן שהוא מתקשה בנשימה ומתקשה לשכב ,ניגשה שוב לנקבל ,שמצאה
אותו פעם שלישית יושב ליד הדלפק, ואמרה לו שהיא חושבת שהמטופל עומד
לפתח התקף לב, ואז אמר לי אנו יודעים שבעלך נמצא פה ושיש לו דלקת
בדרכי השתן והוא ממתין להעברה למחלקה. כל הזמן הזה הנקבל טיפל בתיק
של המטופל, אבל לא ב מטופל . אני מאמינה שהוא קרה את האנמנזה.
בזמן שהותו ב "השהייה" אף אחד לא נ י גש ל מנוח , לא לקח סימנים, לא מדד
סוכר. הוא לא היה מחובר למוניטור. לא היה שום מעקב במשך שלוש שעות
שהמטופל היה ב"השהייה" וזאת למרות שפנתה לנקבל שלוש פעמים והציגה
את עצמה. בשעה 19.30 לערך המטופל אמר לה "תראי אני פה לא מקבל שום
עזרא מאף אחד לכי תעלי למח' ותראי מה קורה, למה לא מעבירים אותי למח'
פנימית ב'. זו הייתה הפעם האחרונה שראתה את המטופל. היא החלה לעלות
במדרגות למח' בקומה 6 ,לפנימית ב' וראתה שם שני חדרים פנויים. ירדה
במעלית וחזרה למיון, ואז ראתה את המטופל על מיטה בקצה ה"השהייה"
כשהוא מחובר למסכה בנשמת קשה ביותר, בלי יכולת לתקשר. אין לה מושג
מה קרה.
היא נע דרה מהמיון בסביבות 10, 12 דקות. אין לה מושג אם קיבל איז שהו
טיפול, אם נעשה משהו . מצאה אותו מחובר לחמצן. ליד המיטה היה האח
מחמוד ביחד עם סניטר. הסניטר לקח את המטופל לפנימית. הסט ו רציה ה י יתה
72 הנורמה היא % 100 .המטופל הגיע למיון עם סט ו רציה % 94 .
חקירה נגדית:
לשאלות בכ' הנקבל השיבה דר' אילני:
ההתייעצות עם דר' ענתבי הנפרולוג הי י תה לפני השעה 00 . 18 , ה התייעצות
הייתה כמו שצריכה להיות. הוא שמע אנמנזה .הוא בדק את המטופל. אין לי
שום טענות כלפיו. בשלב זה המצב של המטופל היה סביר. ההידרדרות
התחילה אחרי שדר' ענתבי הלך. בשעה 18.30 כשהמטופל מתקשה בנשימה,
מצמרר, מזיע פנתה לנקבל ועדכנה אותו ברקע הרפאי ובהתרשמותה כרופאה
מהרעה במצבו. אחרי הדיווח חזרה למטופל. כאן ח ו זרת על דבריה בעדות
הראשית . ( עמ' 28 בפרוטוקול).אני נתתי את הכדורים למטופל. הביא אותם
האח. נעדרה מליד מיטת המטופל בין: 10 ל, 12 דקות. לא ידעת מה עשה
הנקבל בזמן זה (פרוטוקול הנ"ל עמ' 32 שורה 26, 22 ) .מהשעה 16.30 עד
השעה 19.30 מועד העברתו ,שאינה זוכרת בדיוק, לא ניגש רופא או אח לבדוק
את המטופל. לדבריה "הנקבל לא עשה כלום" אבל אני לא חושבת שהוא בדק
אותו בכלל, ב ני י נו ."
4

בכ' הקובל מגיש את דוח ועדת הבדיקה.(ת/ 3 .)
פרשת ההגנה:
חקירה ראשית :
בכ' הנקבל מעיד את הנקב ל ( פרוטוקול מיום 30.12.15 עמ' 3 )
מגיש שרטוט מחדר המיון בביה"ח (ח/ 1 .)
הציגו לו את המטופל בשעה 16.30 .אמרו שהוא עם uti , זיהום בדרכי השתן,
מושתל כליה. בחדר המיון היו בין 20, 15 חולים, בצד שלו. אמרו שצריך לעלות
את המטופל למחלקה כמה שיותר מהר. התפקיד שלי לדאוג לחולים שיקבלו
תרופות, ולעלות אותם למחלקות. למיטב ידיעתי המטופל קיבל רוצפין ,חשד
לדלקת בדרכי השתן. דר' ענתבי בדק את המטופל והתרשם שהחולה נינוח.
והחליט שצרי ך להחליף את האנטיביוטיקה או להוסיף ציפרוקס י ן. לא הקפדתי
שיקבל את הציפרוקסין ,חשבתי שדלקת בדרכי השתן מכוסה ע"י הרוצפין
,צילום חזה היה תקין,לא הייתה דלקת בדרכי הנשימה .ואת הציפרוקסין יתנו לו
במחלקה שאליה יעלה.
לקראת השעה 19.00 המתלוננת אמרה לי שבעלה, לא מרג יש טוב,
מצומרר,אז אני דיברתי מיד עם האח מחמוד האחראי שמה, ביקשתי שייקחו לו
סימנים ולמדוד לו לחץ דם וחום. כשאמר לי שיש לו חום 37.7 ,אמרתי לו בכול
מיקרה בוא ניתן לו אקומול. לא מיד ניגשתי, אבל בשלב מסוים ניגשתי.
אני לא זוכר בדיוק מתי ניגשתי ב 19:10 משהו כזה. בדקתי את המטופל,
ראיתי את הסטורציה שהיה על עמוד מד לחץ דם. אשת המטופל לא הייתה על
ידו.
אחר כך מיד בדקתי אותו עוד פעם, וו י דאתי שהוא יציב המודינמית. אמרתי לאח
מחמוד לדבר עם המחלקה עוד פעם. הסטורציה הייתה 97 ,בלי חמצן. לחץ דם
אני לא זוכר,אבל היה יציב. חמש דקו ת לפני שאמרו שהמטופל יעלה למחלקה
האח שם לו חמצן בגלל המצב הספטי שלו. אבל לא היה לו קוצר נשימה או
חיוורון. אני לא אמרתי לא לשים חמצן. אבל כשאמר לי ,אמרתי לו שכן.
בהתחלה הוא החליט, הוא בעל ניסיון בעבודה. ואז ניגשתי עוד פעם לפני
שהמטופל עלה. וידאתי שהוא בסך הכל בסדר והלכתי.
ש. המתלוננת אומרת שהיא ניגשה אליך שלוש פעמים ואמרה לך שהוא מפתח
התקף לב ואתה התעלמת ולא עשית שום דבר.
ת. אני ניגשתי אליו פעם ראשונה חמש דקות אחרי שהיא אמרה. זה היה אחרי
שעה 19:10, 19:00 ובדקתי את המטופל. ל.ד. שלו סביר, חום היה בסך הכל
בסדר . הסטורציה הייתה בלי חמצן 97 ולא אמר שיש לו כאבים בחזה או
משהוא. כשהיא חזרה פגשתי אותה עוד פעם ליד הדלפק, נכון ישבתי ,הייתי
כותב. בפעם השנייה שראיתי אותו כשהוא היה על האלונקה בדרך למעלה.
עמדתי וראיתי שהמדדים בסדר.
5

ש. אתה למעשה ראית אותו רק פעם אחת בתוך המחלקה .
ת. פעם אחת. בפעם השנייה כשהוא עבר למחלקה.
בסביבות השעה 1630 ראיתי אותו בפעם הראשונה. התיק שלו היה בהישג
ידי. הצוות של הבוקר מסר לי את מצב החולה. תרבית דם לא לקחתי.
חקירה נגדית :
ליד החולה היו על ידו 20, 15 מטופלים. נכנסתי למיון בשעה 16:00 הגענו
למטופל עד השעה 16:30 אני הייתי האחראי על אגף ההשהיות .יכול להיות
שבמקרים שהיא באה וראתה אותי יושב רשמתי תרופות לכל מיני חולים.
הדיווח שקבלתי לגבי החולה שיש לו מספר מחלות, סכרת, יתר ל.ד ,השמנת
יתר חולה מושתל כליה יציב המודינמית , עמית שלנו . בא עם סי פור של חום
וקצת שיעול וצילום חזה בס ה " כ בסדר , יש לו UTI . נתנו לו ר ו צפין ואמור לעלות
למחלקה פנימית ב'
ש. קבלת דיווח שמדובר פה על חולה בסיכון?
ת. כן אין ספק.
ש. עברת על התיק שלו?
ת. כן.
ש. אז ידעת שהם זוג רופאים?
ת. אח"כ כשהיא הציגה את עצמה וסיפרה גם על בעלה.
ש. ידעת בעבר על איז ה שהיא בעיה איסכמית עם הלב?
ת. כן יש בכותרות, לא נכנסתי לעומק.
ש. בכלל אין רישום של ל.ד כל זמן שהיה בהשהיה ?
ת. זה נכון.
ש. כמה שעות בסך הכל ?
ת. שלוש שעות.אבל כשנמדד ל.ד כשראינו שהיה צורך , היה ל.ד בסדר.
המכשיר שהיה על ידו מודד גם סטורציה וגם ל.ד. לא בהכרח שזה היה כל הזמן
מתעד. לא חושב שהיה מנוטר כל הזמן.
בפעם הראשונה ראיתי את המטופל כשהעבירו לי אותו , לא בדקתי . פעם
שנייה כשאמר לי האח ואשתו שהחולה לא מרגיש טוב מצטמרר. נגשתי אליו
ווידאתי שהוא בסך הכל בסדר. הערכה שלי הייתה שונה מהערכה של אשתו ,
ל.ד . שלו יציב עם סטורציה שמורה. בפעם השלישית נגשתי כשהוא היה בדרך
למחלקה, ראיתי שהסימנים בסך הכל בסדר לא השתנה משהוא דר מט תי.
בפעם הראשונה אשת המטופל אמרה שבעלה לא מרגיש טוב. בקשתי מהאח
לבדוק , אמרתי לה תיכף האח מ חמוד יבדוק את הסימנים. בפעם הראשונה
הפנ י תי אותה לאח .
ש. בפעם השנייה בקשת ממחמוד לתת לו אקמול?
6

ת. ניגשתי שאמרו לי שיש לו חום 37.7 ל.ד בסדר ,סטורציה בסדר. האישה לא
הייתה על ידו. בפעם השלישית אמרתי לה אנחנו יודעים שהחולה עם חום
ומצטמרר ו " אותותו " מעלים אותו למעלה.
בפעם הראשונה אמרתי לה שמחמוד מטפל. ואמרתי לה שבקשתי ממחמוד
שימדוד לו סימנים ,קמתי אולי אחרי 7, 6, 5 דקות .בהתחלה שאמרה לי הציגה
את עצמה כרופאה ואמרה שבעלה לא מרגיש טוב אני לא קמתי מיד.
ב י נתיים כ כל הנראה היא באה עוד פעם אמרה שבעלה לא מרגי ש טוב ואז אני
קמתי כשכבר יש לי את הנתונים וניגשתי לחולה .ובקשתי שיתנו לו אקמול,
חזרתי לעמדה שלי. לא בדקתי אותו בידיים. הסתמכתי על הנתונים של מחמוד.
כשהגיעה בפעם השלישית אמרתי לה אנחנו יודעים את מצבו של בעלך חום
וצמרמורת זה חלק מהספסיס קיבל אקמול ועוד מעט מ עלים אותו למעלה.
בפעם השנייה (ממהלך השאלות נראה כי צריך להיות בפעם השלישית . ח.ו. )
שניגשתי לחולה אשתו לא הייתה לידו. (פרוטוקול מ, 30.12.2015 שורות 11, 4 )
חקירת עד ההגנה דר' אדוארד ג ריקשטס: (פרוטוקו ל מ, 30.12.2012
עמ' 35 )
בשעה 16:30 שיניתי את האבחנה לדלקת בדרכי השתן. ברגע שהוחלט
שהחולה הולך לאשפוז הוא מ ועבר לחדר השהייה . יש שם אח צמוד ועוד
לפחות רופא אחד שעל תקן קבוע עד הבוקר , שמשגיח על החולים . כשאני
ראיתי את המנוח ב 16:30, 16:00 הוא לא היה מתנשם ולא היה כיחלון זאת
אומרת לא היו סימנים קליניים של חוסר חמצן, ה ו פקסיה . לא ראיתי סימנים של
אי ספיקת לב ולא גודש . לא התרשמתי מבעיה נשימתית או קרדיאלית. הייתה
צמרמורת אולי חום,
ש. האם אשת החולה פנתה אליך ואמרה לך שהוא סובל מקוצר נשימה ועומד
לקבל התקף לב או משהוא כזה?
ת. לא.
חקירה נגדית:
אחרי השעה 16:30 לא בדקתי את המטופל. ברגע שאני עוזב את המיון בשעה
23:00 הנקבל הוא הרופא הכי בכיר במיון.
ש. אם יש סימנים או תלונות של הידרדרו ת ?
ת. אם יש תלונה, למשל חולה אומר אני מרגיש סחרחורת אז האח באותו אגף
ניגש עוד פעם, לוקח סימנים ל.ד. דופק וגם מערב כמובן את הרופא.
מחמוד ת יאה עד ההגנה : חקירה ראשית :(פרוטוקול 30.12.2015 עמ' 7 4 )
7

באירוע המדובר הייתי אחראי משמרת ואחראי צד זה באזור השהיית
מאושפזים וחולים שעוד אין החלטה לגביהם.
ב " השהייה " יכול להיות כל חולה ,חולים עם הפרעות קצב חולים עם UTI חולים
עם דלקת ריאות, חולים עם כאבים בחזה שמחכים להחלטה, חולים נוירולוגיים,
מחכים לבדיקות או ליועצים מכל הסוגים.
המטופל הגיע אלי בשעה 16:00 עם רוצפין שעדיין תלוי , שמתי אותו קרוב כי
אני יודע מתוך ני סי ון שחולה עם uti יכול לעשות צמרמורת אז אני מעדיף שיהיה
לי קרוב שכל פעם שאני עובר להסתכל עליו. לפי הס י רטוט (נ 1 ) הוא שכב
במיטה הרביעית .
בסביבות השעה 19:00 אשתו של המטופל אמרה לי שהוא מצטמרר אמרתי
לה תביאי שמיכות , אני מביא את מד ל.ד . לקחתי לו סימנים. מאותו זמן לא
עזבתי אותו לרגע. אנ י לא זוכר כמה ל.ד היה . סטורציה היה 97 . חום 37.7 עם
חמצן 97 . אני נותן תמיד לכל חולה UTI שמצטמרר אני עושה לו העשרת חמצן
ונותן אקמול. ואם הזמן לאט לאט משתפר ואז אני מוריד את החמצן, אבל
באותו רגע זה מה שעשיתי ודיווחתי לדר' והוא חתם לי על האקמול ואמרתי לו
שייג ש ויראה אותו. אני ראיתי את הנקבל ניגש אליו. לא רשמתי את ל.ד . לא
היה התיק . בגלל שרשרת האירועים לא היה לי זמן לרשום. בזמן העברה שמתי
לו בלון חמצן . הנקבל היה בתחנה והיה לידו וראה אותו . אני דיווחתי לנקבל
שהסטורציה 97 על החום ושקיבל אקמול. אשתו לא פנת ה אלי כל הזמן , חוץ
מזה שאמרה שהתחיל להצטמרר וזהו . בקשר לשמיכות אני נעזר במשפחות
מבקש שיביאו לי שמיכות כי לא היה לי כוח עזר באותו היום, וזה לא משהוא
חריג. אשתו לא הייתה לידו כל הזמן, היה רוב הזמן לבד.
ש. אשתו אומרת שלא היה חמצן עד שהביאו אותו למחלקה ?
ת. יכולה להגיד מה שהיא רוצה זה לא נכון. יש אצלנו בקיר , ישר שמתי לו.
אמרתי לנקבל שאני נותן לו אקמול הוא חתם על ההוראה ששמתי לו חמצן אמר
בסדר יופי וניגש לבדוק אותו. כל שינוי אנחנו מדווחים לרופא.
ש. ראית אותו בודק אותו פי ז ית?
ת. ראיתי שהוא נכנס אליו לא ראיתי אותו בעיני ,כי הלכתי לקרוא לעוד אחות.
ש. אשתו הייתה שם ליד המיטה?
ת. אני לא רא י תי אותה שם.
סיכ ו מי בכ' הקובל:
בסיכומיו טוען בכ' הקובל כי הנקבל, חרף פנייתה של אשת המטופל שלוש
פעמים, לא ניגש לבדוק את המטופל :
לגבי הפעם הראשונה והוא מסתמך על עדותה בפרוטוקול מיום 2.12.2015
בעמ' 7 שורה 24 ,ובעמ' 8 שורות 6 עד 1 .
לגבי פנייתה בפעם השנייה מסתמך על עדותה בפרוטוקול הנ"ל בעמ' 8 שורות
. 13, 22
8

לגבי פנייתה בפעם השלישית מסתמך על עדותה בפרוטוקול הנ"ל בעמ' 9
שורות 12, 2 .
בהמשך מסתמך על עדותה לעניין תיאור השתלשלות האירועים לגבי מצבו של
המטופל ומעשיה החל מהשעה 19:00 וה י עדרותה מהמיון בין 12, 10 דקות,
( פרוטוקול הנ"ל עמ' 9 שורות 27, 17 ,ובעמ' 10 שורות 27, 1 ובעמ' 11 שורות
. ) 1, 10
לעניין רשלנות חמורה והתנהגות שאינה הולמת של הנקבל, מוצא בכ' הקובל
סימוכין בדבריה של אשת המטופל, שהינה "רופאה ותיקה" כפי שנאמרו
בפרוטוקול הנ"ל בעמ' 11 שורות 27, 11 ובעמ' 12 שורות 2, 1 .
לעניין גרסת הנקבל אומר בכ' הקובל:
הנקבל העיד כי בדק את המטופל והיה הכל בסדר. הוא לא זוכר מה היה ה -
ל.ד. אבל כן זכר שהסטורציה הייתה 97 . ( פרוטוקול מיום 30.12.2015 עמ' 8
שורה 13 ) .אין שום תיעוד על בדיקת הנקבל של המטופל, מה שלא רשום לא
קיים,אפילו הנקבל מודה בזה בפרוטוקול הנ"ל עמ' 23 שורה 4 "למדתי מדר'
ארד,מה שלא רשמת לא עשית , זה כלל, בזה אני מסכים".הנקבל הודה שהוא
הסתמך על הנתונים של הסטורציה ו ל.ד. אבל לא בדק את החולה, בדיקה
פיסקלית. ( פרוטוקול הנ"ל עמ' 27 שורה 21 ) . לדברי בכ' הקובל, הנקבל לא
ביצע את הבדיקות כנדרש ממצבו של המטופל. ( פרוטוקול הנ"ל עמ' 27 שורה
17 ואילך ) .על יחסו הלא תקין ו ה מצער של הנקבל והגישה שלו לחולים
ב"השהייה" רואה בכ' הקובל בעדותו של הנקבל בפרוטוקול הנ"ל עמ' 6 שורה
18 ואילך. לדבריו המטופל לא זכה לטיפול ואבחון של התדרדרות במצבו.
לדברי בכ' הקובל , הנקבל נתן גרסה אחרת לפני וועדת הבדיקה בעניין, אחרי
איזה פעם הלך לבדוק את המטופל. שם אמר אחרי הפעם השלישית ואילו כאן
אמר בפעם השנייה. פרוטוקול הנ"ל עמ' 33 שורה 7 . יש לציין כי בכ' הקובל
הסתמך על פרוטוקולים של וועדת הבדיקה שלא הוגשו לוועדה,ובכ' הנקבל
ה תנגד וטען שאין להשתמש בהם כחומר ראייתי שהנקבל לא עומת איתם.
בסיכומיו טוען בכ' הקובל ,כי מדובר בפרשה מצערת של רופא אשר בסירובו
להתייחס לפניות חוזרות ונשנות התעלם מהמצוקה של ה מטופל למרות שידע
שהוא בסיכון גבוה, וסרב להיענות לפניות חוזרות של עמית למקצו ע. התנהגות
זו אינה עולה בקנה אחד עם התנהלות המקובלת והתקינה, אף עומדת בסתירה
לערכים והתפיסות שראוי כי יחולו במקצוע הרפואה.
מהראיות שהונחו לפני הוועדה עולה כי חוסר אכפתיות של הנקבל מהווה סטייה
במידה משמעותית מרמת הטיפול המקובלת הצפויה ממנו במקרה זה .וזה אף
מתבטא גם בהתי י חסו לאחר מות המטופל. לעניין חובת הרופא לטפל ולאבחן
את החולה, הפנה לפסק דין ע"פ 116/89 דר' ראובן אנדל נ' מדינת ישראל.
בכ' הקובל ביקש להרשיע את הנקבל ברשלנות חמורה והתנהגות שאינה
הולמת רופא לפי סעיפים 41 ( 1 ) ו, ( 3 ) לפקודה.
9

סיכומי בכ' הנקבל:
לדבריו ניתן לחלק את הטענות נגד הנקבל לשלושה חלקים:
הטענה הראשונה: לפיה נמנע הנקבל מלבדוק את המנוח חרף היותו חולה
בסיכון גבוה.
הטענה השני י ה : מתמצית בכך שהנקבל נמנע מלבדוק את המנוח חרף פניותיה
החוזרות והנשנות של אשתו ודיווחיה על החמרה במצבו.
המסקנה הנובעת לדעת משרד הבריאות משתי הטענות הקודמות היא ,
שהתנהגותו של הנקבל גרמה לעיכוב באבחנה ובטיפול במנוח.
אשר לטענה הראשונה:
הרופא הבכיר דר' גר י קשטס החל את התורנות בשעה 16:00 אשר קיבל
העברה של מחלקת המיון מדר גולדסמן והמטופל אבחן וטופל בהתאם ל מ צבו
הבריאותי.ב 16:30 נקבעה אבחנה מבדל ת של דלקת בדרכי השתן והחל מקבל
טיפול אנטיביוטי בהתאם לאבחנה.
בשל מצבו של המטופל ביקש דוקטור גר י קשטס שרופא נפרולוג יבדוק אותו
והוא דיבר בעניין עם דוקטור ע נטבי . בסביבות השעה ה 18:00 בדק את המנוח
דוקטור ענטבי שהתייעץ עם הכונן הזהומולו גי (היחידה למחלקות זיהומיות.
ח.ו.) שהחליט על החלפת האנטיביוטיקה.
בשל העובדה שהמטופל היה מושתל כליה ולא פחות חשוב מכך, פרסונל של
בית החולים , הוחלט לאשפזו בחדר בודד. הנקבל שהחל את התורנות בשעה
16:30 קיבל למעשה את המנוח לאחריותו שהוא מאובחן ומקבל טיפול
המתאים למצבו.
בכ' הנקבל ס י כם לעניין נושא של השהיית חולים בחדר המיון, והעברתם לאגף
ה " השהייה " וזאת בשל העומס הרב בכמות החולים בטיפול באגף ה "השהייה"
ש הוא מיועד להעברת המטופלים להמשך טיפול במחלקות.
לדבריו תפקידו של הנקבל ב " השהייה " היה לדאוג שהחולים יקבלו תרופות
ולדאוג כמה שיותר מהר להעברתם למחלקות.
אשר ל טענה השנייה :
טענה זו היא בעצם לב התובענה והיא מבוססת כולה על דבריה של אשת
המנוח כפי שהם עולים מעדותה וממכתב התלונה אותו כתבה בזמנו למשרד
הבריאות .
ל פרק הזמן בו נמשכה האינטראקציה בן אשת המנוח לנקבל ישנה חשיבות
ר בה . הקובלנה קובעת בצורה חד משמעית שלוח הזמנים הוא החל מהש ע ה
19:00 בקירוב ועד השעה 19:30 , שעת פיטרתו של המנוח במחלקה. במהלך
25 דקות אלו טוענת אשת המנוח כי היא נגשה שלוש פעמים לנקבל וביקשה
את התערבותו בשל החמרה במצבו של המנוח.
10

בעדותו אומר הנקבל כי " לקראת שעה עשר דקות לפני 19:00 או 19:00 אמרה
לי שבעלה לא מרגיש טוב מצומרר , אז אני מיד דיברתי עם מחמוד האח
האחראי שמה ביקשתי שי י קח ו לו סימנים ולמדוד לו לחץ דם וחום.
כ שאמר לי יש לו חום סביב 37 . 7 , אמרתי לו בכל מקרה בו ניתן לו אקמול .
לא מיד אני ניגשתי אבל אני בשלב מסוים ניגשתי.
ואז אני ניגשתי אליו , בדקתי את החולה ראיתי את הסטורצייה שהיה על
המכשיר העומד, לחץ דם.
אשת המנוח לא הייתה על ידו.
הסטוריצי ה הייתה 97 בלי חמצן, את לחץ הדם אני לא זוכר אבל היה יציב.
(פרוטוקול מיום 30/12/2015 מעמוד 7 שורה 23 ) "
בעדותה אישרה אשת ה מנוח באופן חד משמעי כי בסביבות השעה 19:10
עזבה את מיטת המנוח ועלתה למחלקה לברר את עניין החדר.
בנסיבות אלו בהחלט ייתכן שהחמיצה את הביקור שערך הנקבל למנוח
והמתואר בעדותו לעייל. הנקבל בעדותו אינו מכחיש שאשת המנוח אמרה לו
שהמנוח מצ ט מרר. צימרור אינו בהכרח סימן המס מ ל לקטסטרופה , אלא סימן
של הגוף לעליית חום ולכן אקמול הוא בהחלט הטיפול הסביר בנסיבות העניין.
בכ' הנקבל מפנה לשאלות ששאל את הנקבל:
ש. אומרת המתלוננת שניגשה לנקבל שלוש פעמים ואמרה שהוא מפתח התקף
לב ואתה התעלמת ולא עשית שום דבר.
ת. אני ניגשתי אליו בפעם הראשונה חמש דקות אחרי שהיא אמרה . בדקתי את
החולה . ל.ד. סביר, חום היה בסה"כ בסדר. סטורצייה הייתה בלי חמצן 97 ולא
אמר שיש לו כאבים בחזה. וכשהיא חזרה פגשתי אותה עוד פעם ליד הדלפק.
בנוסף על הנקבל שהיה הרופא התורן עבד גם האח תיאה שהעיד .
וכאן מביא בכוח הנקבל את עדותו של האח , שמעיד על טיפולו במנוח בין
השעות 19:00 עד להעלתו למחלקה .
תחושתה של אשת המנוח הייתה שהנקבל מתבטל על יד השולחן במקום לבוא
ולטפל בבעלה, תחושה שהיא חסרת כל בסיס והגיון.
אשר ל טענה השלישית :
כזכור הטענה השלישית היא שכתוצא ה מהת נ הגותו של הנקבל נגרם עיקוב
בטיפול המנוח . בעניין זה יפים דבריו של יושב ראש הוועדה : הבעיה שמעלים
בסופו של דבר בקובלנה זה " בכך שנמנע מלבדוק את המנוח חרף היותו חולה
בסיכון גבוה ועל אף פניותיו" למרות הפניות החוזרות, זאת אומרת אין פה
ערעור על טיב איכות הטי פול והמעקב הרפואי " . (פרוטוקול מ, 30.12.2015
עמ' 21 שורות 26, 24 .)
בסיכומיו מציין בכ' הנקבל את התייחסותו של בכ' הקובל ל עני י ן האמור,
ב מפורש : "יובהר כי השאלה המרכזית נשוא הקובלנה היא סירובו של הנקבל
להתייחס מקצועית לפניותיה החוזרות ונשנות של אשתו של המנוח ודיווחה על
החמרה במצבו לרבות קושי נשימה וצמרור" .
11

בכוח הנקבל מבקש לזכות את הנקבל מהאשמות המיוחסות לו בקובלנה.
דיון והחלטה :
לפני הוועדה מונחים להחלטה שתי תיאורי עובדות, כאמור בסעיפים 8 ו, 9 ,
בכתב הקובלנה , שהינם לכאורה התנהגות המהווה עבירת משמעת. סעיף 8
,מתבסס על תיאור מצב המופיע בסעיף 7 בכתב הקובלנה, שאירע מעט ליפני
השעה 19:00 .
אשר לסעיף 8 שם נאמר :
"חרף פנייתה של אשת המנוח, הנקבל לא ניגש לבדוק את המנוח והסתפק
בהפנייתה לאח אחראי המשמרת ובתיאום עם המחלקה הפנימית בניסיון לזרז
את העברת המנוח".
לפי עדותה של אשת המנוח, הנקבל שאל אותה אם פנתה לאח והיא אמרה לו
,לא מצאתי. היא חיפשה את האח ומצאה אותו שאמר לה לגשת לחדר כביסה
לקחת שתי שמיכות ולכסות את בעלי.
הנקבל הודה כי ב פ עם הראשונה לא קם מיד לבדוק את המנוח אלא הסתפק
בפנייה לאח מחמוד שימדוד לו סימנים. כפי שעולה מהעדויות תפקידו של
הנקבל היה גם לדאוג להעברתו המהירה של המנוח, וכל חולה שהיה
ב"השהייה" למחלקה המיועדת להמשך הטיפול.
האח מחמוד בעדותו אומר כי אשת המנוח פנתה אליו בסביבות השעה 19:00
ואמרה לו כי המנוח מצטמרר ואז הוא אמר לה שתיגש להביא שמיכות . הוא גם
אמר כי מדי פעם נעזר במשפחות החו לים עקב עומס העבודה. הוא גם הלך
להביא מד ל.ד . ולקח לו סימנים ומאז היה צמוד אליו.
אשר לסעיף 9 שם נאמר :
" בהמשך פנתה אשתו של המנוח לנקבל פעמיים נוספות תוך שהיא מדווחת לו
על הרעה במצבו של המנוח לרבות תחושתה כי המנוח עומד לפתח התקף לב.
ואולם, הנקבל לא ניגש לבדוק את המנוח והורה על מתן אקמול בידי האח " .
אומרת אשת המנוח בעדותה כי , כשפנתה אל הנקבל הוא אמר לה שהוא ישלח
אח שי י תן לבעלי אקמול. ואז הגיע אח עם כוס ושני כדורי אקמול ונתן לי ביד את
האקמול והלך. (פרוטוקול 2.12.2015 עמ' 8 שורה 27, 17 ).בהמשך בסביבות
השעה 19:00 , פנתה שוב לנקבל ואמרה לו כי היא חושבת שבעלה עומד לפתח
התקף לב ואז הוא אמר לה , אנו יודעים שבעלך נצמא פה ויש לו דלקת בדרכי
השתן והוא ממתין להעברה. אז היא הלכה למעלית לבדוק את העברתו של
המנוח למחלקה פנימית, והיא נעדרה מליד מיטת בעלה כ, 10 עד 12 דקות.
כש חזרה מצאה את המנוח מחובר לחמצן ואת האח מחמוד לידו וסניטר כשהוא
מוכן להעברה למחלקה. (פרוטוקול הנ"ל עמ' 9 שורה 27, 1 .)
12

באירוע זה אומר הנקבל כי הוא נגש לבדוק את המנוח לאחר כמה דקות שאשת
המנוח פנ תה אליו, בין השעות 19:00 ל 19:10 . בדק את החולה ומצא ל.ד .
סביר חום בסך הכל בסדר . הסטורציה בלי חמצן 97 . המנוח גם לא אמר לו
שיש לו כאבים בחזה .וביקש מהאח מחמוד לתת לו אקמול. עם סימנים כאלה
כשהוא מוגדר כחולה עם זיהום בדרכי השתן " לא יודע מה הייתי צריך לעשות
יותר מזה". בפעם זו , השלישית , אשת המנוח לא הייתה לידו.
בעדותו אומר האח ת י אה כי דיווח על מצבו של המנוח ל נקבל , ועשה לו
העשרת חמצן ונתן לו אקמול והנקבל חתם לו על האקמול. הוא ביקש מהנקבל
לגשת לחולה ואז ראה את הנקבל ניגש לחולה . את אשת המנוח הוא לא ראה
שם.
מהעד ו יות כאמור לעייל עולה כי הנקבל ב פעם אחת לא ניגש לבדוק את המנוח
אלא פנה לאח ת י אה שי י קח לו סימנים וי י תן לו אקמול. לגבי פעם שנייה העיד
הנקבל כי ניגש למנוח אחרי שהיו בידיו הנתונים שהאח לקח(פרוטוקול מ -
30.12.2015 שורה 27, 12 .)
בפעם השלישית, שקרתה בין השעות 19:10, 19:00 . לפי עדות הנקבל ותימוכי ן
לה בעדותו של האח ת י אה , הנקבל ניגש לחולה שטופל באות ה עת . כאשר
באותה עת אשת המטופל לא הייתה ליד החולה הלכה לבדוק אם התפנה מקום
לבעלה בפנימית ב'.
יאמר כי אין טענה בעובדות שבכתב הקובלנה כי " הנקבל גרם לעיקוב ב אבחנה
ולטיפול במנוח ." אמירה זו מופיעה בסיפ א של סעיף 11 בכתב הקובלנה כחלק
מסעיפי העבירה , ולכן דינה להדחות. בנוסף לכך הערתו של יו"ר הוועדה כי -
" אין ערעור על טיב על איכות הטיפול והמעקב הרפואי . על כך השיב בכ' הקובל
נכון, נכון, ". ( פרוטוקול 30.12.2015 עמ' 24 ו 22 .)
הוועדה בחנה את השאלה האם הנקבל היה חייב ללכת לבדוק את החולה
בשתי הפניות הראשונות, או להסתפק בשליחת האח לבדוק את המנוח ולתת
לו אקמול. בעדות של דר' גרישקטס נאמר " ברגע שהוחלט שחולה הולך
לאשפוז הוא עובר לחדר השהייה שם יש אח צמוד ויש עוד לפחות רופא אחד
שעל תקן קבוע עד הבוקר , שמשגיח על חולים המטופלים , זאת אומרת אח
ורופא , ואם יש איזה שהיא בעיה פתאום ,הידרדרו ת מסוימת , אז כמובן האח
נמצא כאן וגם אנחנו".
כמו כן שמענו מעדותו של האח שהיה אחראי משמרת כי יש לא ניסיון רב
בטיפול עם חולה uti . הוא אף קירב את המנוח למיטה הרביעית ב"השהייה".
בדק את המנוח,לקח לו סימנים,סטורציה , ל.ד. ודיווח אותם לנקבל. קיבל ממנו
הוראות, וטיפל במנוח עד להעברתו למחלקה. ( פרוטוקו ל מ, 30.12.2015 עמ'
.) 48, 55
הוועדה סבורה כי בנסיבות אלו, ולאור הטיפול של האח מחמוד תאייה , הנקבל
לא הי ה חייב ללכת בעצמו ולראות את המנוח, ויכול היה להסתפק במתן
הוראות לאח ובטיפול שנעשה על ידו.
13

לגבי הפעם השלישית. הוועדה מכבדת את עדותה של אשת המנוח, אולם מול
עדות זו קיימת עדותם של הנקבל והאח מחמוד תיאה לפיה הנקבל הלך לראות
את המנוח, וזאת בזמן שאשת המנוח לא הייתה לידו ולא יכלה לדעת אם
הנקבל א כן בא לראות את המנוח לאחר שפנתה אליו . בכנותה השיבה " לא
יודעת" שכן לאחר פנייתה אליו הלכה לבדוק אם התפנה מקום במחלקה
להעברת המנוח לשם. ו כששבה מצאה את המנוח מטופל, מחובר לחמצן, ועל
ידו נמצאים אח וסניטר, מוכן להעברה למחלקה . (פרוטוקול מ 2.12.2015 עמ'
32 שורות 26, 22 .)
הוועדה נוטה להאמין לעדותם של הנקבל והאח מחמוד תיאה . נסיבות אלו
מביאות את הוועדה למסקנה כי הנקבל, בפעם זו ניגש לראות את המנוח.
מ עדויות הנקבל והאח מחמוד תיאה עולה כי הנקבל היה מודע למצבו הרפואי
של המנוח, התייחס למצבו הרפואי לפי שיקול דעתו המקצועי, ופעל בהתאם
לכך. וזאת בניגוד לעדותה של אשת המנוח .
לאור האמור הוועדה מזכה את הנקבל מהעבירות שיוחסו לו בכתב הקובלנה.
דר' יוסי בר, יו" ר פרופ' יצהל ברנר ,חב ר יגאל חיות,עו"ד
נציג היועמ"ש לממשלה
14