Disciplinary decision dated 3 May 2021
- Disciplinary measure
- License suspension
- Keywords
- Plea bargain, License suspension
Decision summary (as published on the Ministry of Health website)
English translation pending. The Hebrew text is shown.
הנקבלים, רופאים מורשים בעלי התמחות באף אוזן גרון ובהרדמה (בהתאמה), הואשמו בחוסר יכולת במילוי תפקידם לאחר שבדיקת ברונכוסקופיה שבוצעה שלא כראוי, עם ציוד שאינו מותאם לילדים, הובילה לכך שנגרם לילדה נזק מוחי קשה. ועדת המשמעת המליצה, בעקבות הסדר טיעון, להתלות את רישיונם למשך שלושה חודשים והמלצתה התקבלה.
Translation for convenience only. The Hebrew text, as published on the Ministry of Health website, is the binding version.
Decision documents
All documents as published on the Ministry of Health website, kept here in full. The documents are in Hebrew.
החלטת השופט (בדימוס) א. סטרשנוב Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
המלצת ועדת המשמעת Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Full text of the decision (extracted from the document, Hebrew)
Text extracted automatically from the document for search and accessibility. The binding text is the document itself.
=== החלטת השופט (בדימוס) א. סטרשנוב ===
1
צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז, 1976
החלטה 21, 07
בפ ני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל
ע"י ב"כ, עו"ד לילך מהודר
לבין:
1 . ד ר ' עופרי רונן
2 . ד ר ' דר' דניל דורוב הנקבלים
ע"י ב"כ, עו"ד חדוה לוין
ה ח ל ט ה
העובדות
1 . ד ר ' עופרי רונן ( להלן, הנקבל מס. 1 ) ה ו א רופא מורשה , ובעל מומחיות ברפואת אף, אוזן וגרון.
בעת האירוע הוא שימש כרופא מומחה במחלקת א.א.ג. בבית החולים פוריה (להלן, בית החולים .)
ד ר ' דני ל דורוב (להלן, הנקבל מס. 2 ) הוא רופא מורשה בעל תואר מומחה בהרדמה אשר שימש במועד
הרלוונטי לכתב הקובלנה כרופא מרדים בבית החולים (אם כי טרם קיבל תעודת מומחה בהרדמה).
2 . בתאריך 4.5.17 , הגיעה הילדה אליה, בת חמש (להלן, הילדה ,) בלווית הוריה לחדר המיון בבית
החולים, לאחר שסבלה מ שיעול מתמשך בשל השתנקות לאחר אכילת פופקורן. הילדה הגיעה במצב טוב,
ובדיק ה שנערכה לה באמצעות סיב אופטי הייתה תקינה. הוחלט לבצע בילדה בדיקת ברונכוסקופיה
אבחנתית, למחרת היום.
3 . דר' ברטל, הרופא הכונן, היה אמור לבצע את הבדיקה, אך סירב בנימוק שלא נמצא מיכשור מתאים
בבית החולים, והוא הציע להעבירה לבית חולים אחר. מנהלת המחלקה, דר'סי ון גושן, זימנה לביה" ח את
הנקבל 1 על מנת שיבצע את הפרוצדורה הנ"ל, והוא נעתר לבקשה.
מאחר והמכשיר בו החליט דר' רו נן לבצע את הבדיקה לא הציג תמונה ברורה דייה, הוא החליט לבצע את
הבדיקה באמצעות ברונכוסקופ אבחנתי גמיש המתאים למבוגרים. יצוין, כי המכשיר לביצוע בדי קה
בילדים הוא בקוטר 2.8 מ"מ, ואילו המכשיר בו עשה הנקבל שימוש הוא בקוטר 5.5 .מ"מ. דר' רונן
הוזהר ע"י דר' ברטל כי השימוש בברונכוסקופ המיועד למבוגרים עלול ליצור קושי בחמצון, אך הוא בחר
להמשיך בפרוצדורה, תוך שהבהיר שבמקום התמחותו נעשה שימוש במכשיר כזה , גם בילד ים קטנים.
2
4 . טרם ביצוע הפעולה, הציע נקבל 1 להזרים חמצן דרך תעלת העבודה, ונקבל 2 הסכים להצעה זו.
יצוין, כי דר' ברטל הבהיר כ י אין הוא מכיר אפשרות להעשרת חמצן דרך תעלת העבודה, אך הוסיף כי
ההצעה נראית לו סבירה. בתחילת ביצוע הפעולה, ביקש נקבל 1 מנקבל 2 לחבר א ת הברונכוסקופ למקור
החמצן שבקיר, ונקבל 2 ביצע את שנתבקש.
במהלך הבדיקה , בגלל אירוע של דיסטורציה, הוחדר טובוס לקנה וכן נעשתה אינטובציה, שגם לאחריה
לא הייתה כניסת אוויר לריאות. לחדר הניתוח הוזעקו רופאים נוספים, ובהמשך בוצעו עיסוי לב ואקו לב.
ניסיונות ההחייא ה נמשכו כ, 45 דקות, ונוכח מצבה הקשה של הילדה היא הועברה להמשך טיפול בבית
החולים רמב"ם בחיפה. כתוצאה מהאירוע, נגרם לילדה נזק מוחי קשה.
הקובלנה
5 . המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' איתמר גרוטו , הגיש ביום 17.3.21 , קובלנה מתוקנת נגד שני
הנקבלים (להלן, הקובלנ ה ,) בה נטען כי בטיפולם בנער הם גילו חוסר יכולת במילוי תפקידם, כאמור
בסעיף 41 ( 3 ) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], תשל" ז, 1976 , כדלהלן:
נקבל 1, החליט לבצע את בדיקת הברונכוסקופיה עם ציוד לא מתאים לילדים, למרות שהוזהר ע"י דר'
ברטל; הציע חיבור מקור חמצן לדרכי הנשימה בלי לאפשר דרכים לאקספיריום ושחרור הלחץ; לא עשה
דקומפרסיה מיידית של בית החזה על ידי החדרת מחט ועל ידי כך לקצר את זמן האנוקסיה.
נקבל 2, איפשר את הבדיקה למרות שידע כי לחץ החמצן היוצא מהברז בקיר הוא 45, 40 PSI , ושלא
קיימת דרך לשחרור הלחץ הגבוה של החמצן כאשר הברונכוסקופ נמצא בתוך דרכי הנשימה;
אישר ביצוע ברונכוסקופיה עם ציוד לא מתאים לילדים; לא איבחן מיידית שמדובר בחזה אוויר בלחץ
ובכך גרם לעיכוב בטיפול מציל חיים.
דוח ועדת המשמעת
6 . בעקבות הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת כדי לדון בה, בהרכב: ד"ר אילן וסרמן
יו"ר, דר' ערן סגל ועו"ד משה ארד, חברים . בפתח הדיון, הודו שני הנקבלים במיוחס להם בכתב
הקובלנה , והביעו צער וחרטה כנה ואמיתית על אופן התנהלותם בפרשה זו. ב" כ הצדדים הודיעו לוועדה
כי הגיעו להסדר טעון ולפיו, בעקבות הודאתם של הנקבלים במיוחס להם, יעתרו שני הצדדים במשותף
להטיל על כ"א מהם אמצעי משמעת של התליית רישיון לתקופה של שלושה ( 3 ) חדשים.
7 . בדוח שהגישה ביום 26.4.21 , ציינה הוועדה כי הנקבלים אכן פעלו באופן המ צביע על חוסר יכולת
במילוי תפקידם, ביצעו את פעולת הברונכוסקופיה במכשיר שאינו מתאים לילדים, וכן חיברו את
המיכשור לזרם החמצן היוצא מן הברז בקיר בלחץ גבוה ביותר, אשר גרם לחזה אוויר בלחץ אצל הילדה.
עוד ציינה הוועדה כי מדובר ב"כשל מערכתי" שכן דר' ברטל, שהתריע מ פני השימוש במכשור הלא נכון,
נכח במקום ולא ניסה למנוע אותו. כך גם מנהלת המחלקה, דר' סיון גושן אישרה את ביצוע הפרוצדורה,
למרות אזהרותיו של דר' ברטל.
8 . הוועדה התחשבה לקולה בהודאתם והבעת חרטתם הכנה והאמיתית של הנקבלים, בעברם הנקי
לחלוטין, בחוות הדעת החיובי ות שהתקבלו אודותיהם ובעובדה שהם "נושאים על כתפיהם את האשמה
הנוראית על התוצאה החמורה של מעשיהם".
סוף דבר, לאחר שקילת נסיבות המקרה בכללותן, הן המחמירות והן המקילות, החליטה הוועדה לאמץ את
הסדר הטיעון ולהמליץ להתלות את רישיונם של שני הנקבלים לתקופה של שלושה ח דשים.
3
החלטה
9 . מדובר , בעיניי בחוסר יכולת מקצועית מהדרגה הגבוהה ביותר שגילו הנקבלים, הן בביצוע הבדיקה
במ כשור לא מתאים והן בחיבור לברז החמצן בקיר בלחץ גבוה. כל זאת, מבלי ששעו לאזהר ותיו של דר'
ברטל, אשר טען כי המ כשור אינו מת אים לביצוע ברונוכוסקופיה בילדי ם, וכי יש להעביר את הילדה לבית
חולים אחר. סבורני, כי ביתר תשומת לב ואחריות, ניתן היה למנוע את התוצאה המצערת והחמורה של
נזק מוחי קשה לילדה.
יוער כאן, כי אינני שותף לבקורתה של הוועדה על התנהלותו של הרופא הכונן, דר' ברטל, אשר סירב
לבצע את הבדיקה בעצמו ו התרי ע בפני הנקבלים ומנהלת המחלקה על השימוש הבלתי ראוי במ כשור , ולא
ברור לי כיצד היה עליו "למנוע אותו" כסברת הוועדה הנכבדה.
10 . חוששני, שהסדר הטיעון אליו הגיעו הצדדים בתיק זה הינו מקל ביותר עם הנקבלים, וספק בעיניי,
אם הוא עונה על מטרות הענישה וההרתעה. זאת, נ וכח התנהלותם הבלתי מקצועית והבלתי ראוייה של
הנקבלים בטיפול במקרה, כמו גם לאור התוצאה החמורה של הטיפול הלקוי. לדידי, היה מקום להטיל
עליהם אמצעי משמעת של התליית רישיון לתקופה ארוכה הרבה יותר. הנני סבור כי בהסדר הטיעון
המקל שערכו הצדדים במקרה זה, לא באה לידי ביטוי מספיק החובה לשמור על האינטרס הציבורי, בצד
הנסיבות המקלות להן ניתן משקל רב.
1 1 . הת לבטת י קשות אם אין מקום לסטות מהסדר הט י עון ומהמלצת הוועדה ולהחמיר בדינם של
הנקבלים, מעבר להמלצת הוועדה. שקלתי, שוב ושוב , את הנסיבות הקשות של המקרה, מזה ואת אישיותם
החיובי ת של הנקבלים, מזה כ אשר אין ספק כי הם מכים על חטא כבד ונושאים על כתפיהם "אשמה
נוראית" כלשון הוועדה.
עוד נתתי דעתי להלכה פסוקה ולפיה, אין מקום לסטות מהסדר טיעון, אלא במקרה בו מדובר בסטייה
משמעותית של ההסדר מהאמצעי ש ראוי לנקוט בו. בעיניי, זהו מקרה גבולי בי ותר, אשר בו כל תוצאה
לא תהיה בלתי הגיונית, כאשר ניתן לאמץ את ההסדר, מחד כמו גם לדחות אותו, מאידך.
13 . סוף דבר, ולא בלב קל, הנני מחליט לדבוק בהמלצת הוועדה ולהטיל על שני הנקבלים, דר' עופרי
רונן ודר' דניל דורוב אמצע י משמעת של התליית רישיון למשך שלו שה ( 3 ) חדשים בלבד .
תחילת התליית הרישיונות, מיום 1.6.21 .
ניתן היום , 3.5.21 , כא אייר תשפ"א.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו , כמקובל .
---------- ------------------------
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס )
=== המלצת ועדת המשמעת ===
בד"מ 2/7/20 המשנה למנכ"ל משרד הבריאות נ' ד"ר עופרי רונן ודר' דניל דורוב
____________________________________________________________________
מדינת ישראל
בתי הדין למשמעת, משרד הבריאות בירושלים
ועדה לפי סעיף 4 4 ב' לפקודת הרופאים [נוסח חדש] התשל" ז, 1976
תאריך : 19.04.2021
לכבוד
שר הבריאות
א .נ.
דין וחשבון לפי סעיף 4 4 ה'
לפקודת הרופאים [נוסח חדש] התשל" ז, 6 197
בפני חברי הוועדה
דר' אילן וסרמן, יו"ר, נציג המנהל הכללי
דר' ערן סגל, נציג הסתדרות הרופאים
עו"ד משה ארד, נציג היועץ המשפטי לממשלה
הקובל:
המשנה למנהל הכללי משרד הבריאות
נ ג ד
הנקבלים:
דר' עופרי רונן
דר' דניל דורוב
המלצה
1 . ב תאריך 07.03.2021 הגיש הקובל כתב קובלנה מתוקן (להלן: "הקובלנה") נגד
הנקבלים .
2 . ע"פ הקובלנה גילה הנקבל 1 , מומחה ברפואת א.א.ג, חוסר יכולת במילוי תפקידו
כרופא מורשה כאמור בסעיף 41 ( 3 ) לפקודת הרופאים [נוסח חדש] תשל"ז, 1976
(להלן: "הפקודה") כאשר ביום 5.5.2017 :
1
א . החליט לבצע במטופלת ----- , בת חמש שנים, (להלן: " --- )"
ברונכוסקופיה בעזרת ציוד שאינו מתאים לילדים למרות שהוזהר קודם
לכן ע"י רופא אחר , ד"ר ברטל שהיה באותה עת כונן א.א.ג. 2 . גילה
התנהגות שאינה הולמת רופא מורשה, כאמור בסעיף 41 ( 1 ) לפקודה.
ב . הציע חיבור מקור חמצן לדרכי הנשימה מבלי לאפשר דרך לאקספיריום
ושחרור הלחץ.
ג . לא עשה דקומפרסיה מיידית של בית החזה ע"י החדרת מחט שה י יתה
אמורה לקצר את זמן האנוקסיה.
3 . כנגד הנקבל 2 , מומחה בהרדמה, נטען כי אף הוא גילה התנהגות שאינה הולמת
רופא מורשה, כאמור בסעיף 41 ( 1 ) לפקודה כאשר:
א . אישר את פעולותיו של הנקבל 1 כמתואר לעיל למרות שידע כי לחץ החמצן
היוצא מהברז שבקיר עומד על 45, 40 PSI וכי נוכח פעולותיו של הנקבל 1
לא הייתה קיימת כל דרך לשחרור הלחץ הגבוה של החמצן בשעה
שהברונכוסקופ נמצא בתוך דרכי הנשימה.
ב . אישר ביצוע ברונכוסקופיה באמצעות ציוד שאינו מתאים לילדים.
ג . לא איבחן מיידית שמדובר בחזה אויר בלחץ דבר שגרם לעיכוב בטיפול
מציל חיים.
4 . כבר בשלב הדיון הראשון הודיעו הנקבלים כי אין בכוונתם לנהל את התיק וכי הם
נוטלים על עצמם את מלא האחריות על האירועים נשוא הקובלנה וכי בכוונתם
להגיע להסדר טיעון שאכן הוצג בפני הוועדה בפניה מיום 17.03.2021 ובמהלך
ה דיון ביום 22.03.2021 . במסגרת הסדר הטיעון תוקנה הקובלנה כנגד שני
הנקבלים באופן שהושמטה ממנה ההאשמה ברשלנות חמורה.
5 . ביום הדיון ( 22.03.2021 ) הודו הנקבלים במיוחס להם בכתב הקובלנה המתוקן
והצדדים עתרו במשותף לוועדה להמליץ על השתת אמצעי משמעת של התליית
רישיונם של הנקבלים לתקופה של שלושה חודשים על כל אחד מהם.
6 . הקובלנה הוגשה בעקבות אירוע שבסופו נגרם ל ------- נזק מוחי קשה.
7 . ביום 04.05.2017 פנתה ------- , בליווי הוריה , לחדר המיון בביה"ח פורייה, לאחר
שיעול מתמשך בשל השתנקות לאחר אכילת פופקורן כשלושה ימים קודם
לקבלתה בביה"ח.
8 . בקבלתה, כך לפי הקובלנה, הייתה ------- במצב כללי טוב, ערנית, ללא נשמת אך
השתעלה בתדירות גבוהה. בדיקה שנערכה ע"י רופא א.א.ג. (לרינגוסקופיה עם סיב
אופטי) נמצאה תק ינה. על בדיקה זו עודכן הרופא הכונן ד"ר ברטל והוחלט על
שמירת ------- בצום מחצות במטרה לבצע למחרת ברונכוסקופיה אבחנתית.
9 . ד"ר ברטל שאמור היה לבצע את הפעולה הנ"ל סירב לבצעה בנימוק שלא נמצא
מכשור מתאים והציע להעביר את ------- לבית חולים אחר לצורך ביצוע
הברונכוס קופיה האבחנתית.
2
10 . בשל התנגדותו של ד"ר ברטל לביצוע הפעולה זימנה מנהלת המחלקה, ד"ר סיון
גושן, את הנקבל 1 שיב צעה במקומו של ד"ר ברטל.
11 . הנקבל 1 הגיע לביה"ח ולאחר בדיקה מצא כי הציוד הדרוש לטעמו קיים ולפיכך
החליט לבצע את הפרוצדורה.
12 . מאחר והברונכוסקופ בו החליט הנקבל 1 להשתמש, לא הציג תמונה ברורה דיה
המאפשרת ראות טובה, החליט הנקבל לעשות שימוש בברונכוסקופ אבחנתי גמיש
המתאים למבוגרים במקום הקודם שהתאים לילדים. יש לציין כי הברונכוסקופ
הראשון היה בקוטר 2.8 מ"מ בעוד שהברונכוסקופ בו עשה הנקבל 1 שימוש בסופו
של דבר, היה בקוטר של 5.5 . מ"מ.
13 . בעת שהנקבל 1 בחר לעשות שימוש בברונכוסקופ המיועד למבוגרים, הוזהר ע"י
ד"ר ברטל כי השימוש בו עלול ליצור קושי בחמצון אך הנקבל 1 בחר להמשיך
בפרוצדורה תוך שהוא מבהיר כי במקום התמחותו בוצעה פעולה אבחנתית
בילדים, אפילו קטנים יותר מ ------- , בעזר ת ברונכוסקופ למבוגרים.
14 . בבדיקה שערך הנקבל 1 מצא כי הברונכוסקופ הגמיש עובר בקלות בתוך
הברונכוסקופ הקשיח ואף נותר רווח ביניהם.
15 . טרם ביצוע הפעולה, הציע נקבל 1 להזרים חמצן דרך תעלת העבודה ונקבל 2
הסכים להצעה זו. יש לציין כי ד"ר ברטל הבהיר כי אין הוא מכיר אפשרות
להעשרת חמצן דרך תעלת העבודה אך יחד עם זאת הוסיף כי ההצעה נשמעת
סבירה.
16 . בתחילת ביצוע הפעולה, ביקש הנקבל 1 מנקבל 2 לחבר את הברונכוסקופ למקור
החמצן שבקיר (דרך תעלת העבודה) ונקבל 2 ביצע את שנתבקש. בשלב זה ד"ר
ברטל שנוכח לא התנגד לחיבור זה.
17 . נקבל 1 החל ב ביצוע האבנה כאמור כשר הגיע עם הברונכוסקופ לפיצולים
השלישונים בשני הצדדים ולא נמצא גוף זר. עם הוצאת ה, LMA , אובחנה נפיחות
בצוואר ובפנים ונמושה אמפיזמה תת עורית. כתוצאה מכך הוכנס טובוס לקנה
לצורך אינטובציה כאשר בין הניסיונות לאינטובציה הונשמה ------- ידנית
18 . ל מרות האינטובציה לא הייתה כניסת אויר לריאות ולפיכך הוזמנו לחדר הניתוח
מרדימים נוספים, כירורג ורופא ילדים אשר ביצעו החייאה שנמשכה 45 דקות.
19 . בשל מצבה הקשה של ------- ומאחר ש אין בביה"ח פורייה יחידה לטיפול נמרץ
הועברה ------- לבית החולים רמב"ם כשהיא מורדמת ומונשמת.
20 . כתוצאה מהאירוע נגרם ל ------- נזק מוחי קשה.
3
21 . טענות הקובל לאמצעי המשמעת
א. ב"כ הקובל מבקש ת לקבל את ההסדר אליו הגיעו הצדדים הואיל ולדבריו
הוא מאזן בין אינטרס הציבור ו זה של הנקבל ים עצמ ם .
ב . עיקרה של הקובלנה מתבסס על פרוצדורה שבוצעה באמצעים הלא
מתאימים למרות שהנקבל 1 הוזהר שלא לבצע את הפעולה באותו מכשור.
כאשר בנוסף לכך הוזרם חמצן בלחץ גבוה לריאות בלא כל אפשרות ל ניקוז
החמצן והוצאתו והתוצאה הייתה Tension Pneumothorax .
ג . כמו כן טוע נת ב"כ הקובל כי הנקבלים אמורים היו לדאוג קודם להתחלת
הפרוצדורה ל, ecompression D מיידי של בית החזה והגבלת לחץ החמצן
המוזרם לריאות. מכיוון שכך טוענת ב"כ הקובל היה עיכוב בטיפול מציל
חיים.
ד . מטרת אמצעי המשמעת היא הגנה על אינטרס הציבור בשמירה על רמתו ועל
כבודו של מקצוע הרפואה (ע"א 10979/04 ד"ר ליביו אור). ומפסה"ד בעניינו
של ד"ר דרסבין בע"א 5061 למדים כי מטרת אמצעי המשמעת היא להגן
ולמנוע את הסכנה הנשקפת לציבור מהישנות מעשיו של הרופא הנקבל ולכך
יש להוסיף גם ערכים, צרכים ואינטרסים לגיטימיים אחרים כמו שמירה על
כבוד המקצוע ואמון הציבור במקצוע הרפואה.
ה . הסדר הטיעון במתכונתו כפי שהובאה בפני הוועדה הושג בשל השיקולים
הבאים:
1 . הנקבלים הביעו חרטה כנה ואמיתית על מעשיהם.
2 . הוד יי תם המיידית בכתב הקובלנה והעובדו ת המתוארות בו ובחיסכון
זמן שיפוטי יקר.
3 . בתקדימים שונים כגון בקובלנה נגד הרופאים יורם שטרן, משולם בכר
וד"ר אלחנן ברוקה יימר אושר הסדר טיעון לפיו הושת על הנקבלים
אמצעי משמעת של נזיפה. אותם רופאים הואשמו בכך שבמהלך
אנדוסקופיה לתינוק בן כחודשיים, חובר התינוק לבל ון חמצן וכתוצאה
מלחץ החמצן, התנפח בית החזה במהירות אזור של צלקת קודמת נקרע
ולמרות ניסיונות ההחייאה בתינוק נאלצו בסופו של דבר לקבוע את
מותו.
4 . הסדר הטיעון הוא פשרה. לא הייתה כל כוונת זדון מטעם הנקבלים.
הנקבלים הגיעו במטרה לבצע פרוצדורה שתקל ותעזור ל ------- .
5 . הסדר הטיעון ראוי וסביר בנסיבות העניין.
22 . טענות הנקבל לאמצעי המשמעת
א . בא כח הנקבל עוה"ד לוין אף הוא עותר לקבל את ההסדר אליו הגיעו הצדדים
וזאת מן הטעמים הבאים:
1 . אכן יש להגן על האינטרס הציבורי אך יחד עם זאת יש גם לבחון במי
המדובר. מי הרופא ומי האישיות שעומדים לדין. במסגרת זו יש לבחון
את עברם של הנקבלים, תרומתם לחברה והתרומה העתידית שלהם
לחברה.
4
2 . שני הנקבלים מרגישים אשמה ומביעים חרטה על מעשיהם. הנקבלים
הודו מיד וללא דיון במסכת העובדות, בכתב הקובלנה על כל מרכיביו.
3 . הנקבלים מקבלים על עצמם את מלוא האחריות על מעשיהם ה מתוארים
בפירוט בכתב הקובלנה המתוקן.
4 . הפסיקה והתקדימים מצביעים על כך שמדובר בהסדר ראוי וסביר ש אינו
חורג מאמצעי משמעת שהושתו על נקבלים אחרים בנסיבות דומות או
בחומרה דומה של מעשים.
5 . לבסוף המציא ב"כ הנקבל מכתבי הערכה שקיבלו הנ קבלים מגורמים
שונים המצביעים על מקצועיותם, נחישותם יכולותיהם ומסירותם
לחולים.
כישלונם של הנקבלים הינו כשל חד פעמי שאינו מאפיין אותם והם
נושאים אותו על כתפיהם תוך קבלת מלוא האחריות על מעשיהם.
6 . נסיבות המקרה מיוחדות. המדובר במקרה של "ליקוי מאורות" מה
שנראה היום כדבר ברור, לא היה ברור כלל ועיקר בזמן אמת ויש לדעת
כי רק לאחר למעלה מ, 24 שעות מתום האירוע המצער ניתן היה להבין
את שקרה באמת.
7 . מאז האירוע חלפו כ, 4 שנים.
23 . המלצת הוועדה
לאחר שחברי הוועדה שמעו את טיעוני הצדדים לאמצעי המשמעת שיש להמליץ עליהם,
הגיעו למסקנה כי יש לקבל את הסדר הטיעון וזאת גם בשל העובדה כי יש מגמה לקבל
הסדרי טיעון ולתת להם תוקף, כמפורט בפסק דינו של ביהמ"ש העליון בעש"מ 4542/97
שם נקבע כי אין זה ראוי שביהמ"ש יסטה מהסדר טיעון אלא במקרה בו סוטה הסדר
הטיעון באופן משמעותי מהאמצעים הראויים במקרה הנדון.
באשר לאמצעי המשמעת הראוי אנו סבורים כי:
א . אכן פעלו הנקבלים באופן המצביע על חוסר יכולת במילוי תפקידם בכך שעשו שימוש
במכשור שאינו מתאים לפרוצדורה הנדרשת וכי בנוסף לכך חיברו את המכשור לזרם
החמצן היוצא מברז שבקיר כאשר הלחץ גבוה ביותר והוא זה שגרם לחזה אויר בלחץ
אצל ------- .
ב . ע ל הנקבלים היה להיזהר זהירות יתר בשל דברי ד"ר ברטל ואזהרתו כי אין לבצע
פרוצדורה מעין זו במכשור בו השתמשו הנקבלים.
ג . כפי שלמדנו גם מהנקבל ים עצמ ם שהוד ו בפרטי הקובלנה, הרי שלא זיהו מיידית את
שקרה ואת האפשרות לתקן את הנזק מיידית.
ד . יוצא איפוא כי הנקבל ים אכן גילו חוסר יכולת במילוי תפקידם כ רופא ים מורש ים
כמפורט בכתב הקובלנה.
ה . הצדדים עתר ו כאמור להמלי ץ על התליית רישיונם של הנקבלים לתקופה של שלושה
חודשים .
ו . אין לנו ספק כי במעשיהם ומחדלם של הנקבל ים , לא הייתה מחשבה פלילית ואף לא
חוסר מודעות. מכאן שבנסיבות אלו של האירועים נשוא הקובלנה, אין לשים את
הדגש בהמלצת הוועדה על השיקול ההרתעתי כפי שנקבע בפסה"ד בעניין מילובן.
ז . מאז הא י רוע חלפו כ, 4 שנים ולפיכך אנו סבורים כי יפים דברי ביהמ"ש בע"ש 5062/05
בעניין ד"ר תאופיק דיאגמה שם נקבע כי בשל חלוף הזמן יש להפחית ברמת הענישה.
דברים אלה חוזרים לאורך הפסיקה לרבות בהמלצות וועדות המשמעת למיניהן
5
כדוגמת פרשת פרידמן בה קבע כבוד הנשיא בדימוס זיילר ז"ל כי הליכים משמעתיים
יש לסיים תוך זמן קצר ולהתחילם קרוב ככל הניתן למועד האירוע נשוא הקובלנה.
ח . בנסיבות שתוארו, הן ב קובלנה והן כפי שהובאו בפני הוועדה, מדובר בכשל מערכתי
כשהנקבל ים ה ם חלק מאותה מערכת. כך לדוגמה ד"ר ברטל שהתריע מפני השימוש
ב מכשור הלא נכון נוכח במהלך הביצוע ולא ניסה למנוע אותו.
ט . מנהלת המחלקה ד"ר סיוון אף היא אישרה את ביצוע הפרוצדורה אף שד"ר ברטל
הודיע כי אין מכשור מתאים וכי עדיף להעביר את ------- לבי"ח אחר.
י . הכירורג שהתייצב יחד עם רופאים אחרים לעזור בהחייאה לא השתמש במחט כדי
ל נקז את האויר מהריאות דבר שהיה יכול לקצר בהרבה את הזמן אלא המתין לנקז
דבר שחייב המתנה ארוכה ודרמטית.
יא . ל נוכח כל אלה ובמיוחד נוכח הודאת הנקבל ים בעובדות נשוא הקובלנה ובעבירה
אותה עבר ו וכן נוכח האחריות אותה נטל ו על עצמ ם בלא לנהל דיון מיותר, וכן לנוכח
מכתבי ההערכה שקיבלו הנקבלים והמעידים על רופאים מקצועיים, אכפתיים
ומסורים אשר נושאים על כתפיהם את האשמה הנוראית על התוצאה החמורה של
מעשיהם, אנו ממליצים לקבל את הסדר הטיעון ולאמצו.
_________________ __________________ ______________
ד"ר אילן וסרמן, יו"ר, ד"ר ערן סגל, חבר עו"ד משה ארד, חבר,
6