Disciplinary decision dated 13 Mar 2019
- Disciplinary measure
- License suspension
Decision summary (as published on the Ministry of Health website)
English translation pending. The Hebrew text is shown.
הפרה את עקרונות הבטיחות המקצועיים הנדרשים בעת מתן חיסון, לא זיהתה את החיסון ונתנה חיסון שגוי. כמו כן רשמה רישומים כוזבים ברשומות ולא דיווחה בזמן אמת על הטעות
Translation for convenience only. The Hebrew text, as published on the Ministry of Health website, is the binding version.
Decision documents
All documents as published on the Ministry of Health website, kept here in full. The documents are in Hebrew.
Committee decision Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Disciplinary committee recommendation Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Full text of the decision (extracted from the document, Hebrew)
Text extracted automatically from the document for search and accessibility. The binding text is the document itself.
=== המלצת וועדת משמעת ===
4.3.2019
ועדה מיוחדת לפי תקנה 25 לתקנות בריאות העם(עוסקים בסיעוד בבתי חולים),התשמ"ט, 1988
ותקנות 15 ו, 16 לתקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות) התשמ"א, 1981
לכבוד
המנהל הכללי
משרד הבריאות
כבוד המנהל הכללי
דין וחשבון לפי תקנה 16 לתקנות בריאות העם(צוות ס יעודי במרפאות) התשמ"א, 1981
בעניין:
עו"ד שרה שר לב , באמצעות עו"ד לילך מהודר, יחידת הדין המשמעתי , לשכת היועצת
המשפטית , משרד הבריאות ירושלים.
הקובל
נגד
אירנה ספיבק , אחות מוסמכת,
הנקבלת
1 . הקובלנה:
ביום 11.7.2018 , הגישה עו"ד שרה שר, לב התובעת הראשית ביחידת הדין המשמעתי במשרד
הבריאות (להלן: "הקובלת"), קובלנה למנהל הכללי של משרד הבריאות (להלן: "הקובלנה")
נגד אחות מוסמכת אירנה ספיבק ,
(להלן: "הנקבלת") , על כ ך שהפרה את עקרונות הבטיחות המקצועיים הנדרשים בעת מתן
חיסון . לא ז י התה את החיסון שהוציאה מצ י דנית החיסונים, לא זיה ת ה את החיסון טרם מתן
לתלמיד , ונתנה חיסון DTAP במקום חיסון פפילומה לתלמידה בכיתה ח'. כמו כן רשמה שנתנה
חיסון DTAP לתמיד בכיתה ב' שכלל לא חוסן. לאחר שגילתה את הטעות, הנקבלת לא דיווחה
בזמן אמת ורשמה רישומים כוזבים ברשומות של שני תלמידים. כמו כן, הנקבלת סירבה
להתייצב לשיחת בירור בפני אנשי משרד הבריאות.
בעשותה כל אלה, גילתה חוסר אחריות ורשלנות חמורה במילוי תפקידה ו התנהגות שאינה
הולמת את מקצוע הסיעוד , עבירות ע"פ סעיף 15 ( 1 ) ו, ( 3 ) לתקנות בריאות העם (להלן:
"התקנות").
2 . הוועדה:
המנהל הכללי של משרד הבריאות מינה את החתומים מטה להיות חברי הוועדה שתדון
בקובלנה הנ"ל. (להלן: "הוועדה").
3 . האירועים שברקע הקובלנה:
1 . גב' אירנה ספיבק (להלן: "הנקבלת") הינה אחות מעשית
2 . בתקופה הרלוונטי לכתב הקובלנה, היתה הנקבלת מועסקת כאחות בחברת "פמי בריאות,
שירותי בריאות התלמיד ."
3 . ביום 23.4.17 הכינה הנקבלת חיסונים בבית ספר היסודי בפתח תקווה ( להלן: "בית
הספר"). החיסונים שהוזמנו לאותו היום היו חיסוני פפילומה מנה שנייה לתלמידי כיתה
ח' וחיסוני השלמות עבור תלמידים אחרים. אחד מחיסוני ההשלמות היה מתן חיסון
DTAP לתלמיד כיתה ב'. כל החיסונים התקבלו במארז אחד.
4 . הנקבלת הוציאה ארבע חיסונים מהמארז והעבירה אותם לקלקרית. הנקבלת החלה
לחסן, זיהתה את התלמידה ( להלן: "התלמידה"), אך לא ביצעה כנדרש זיהוי של
החיסון לפני מתן כמתחייב בנהלים.
5 . הנקבלת הזריקה לתלמידה חיסון DTAP במק ום חיסון פפילומה. לאחר שהנקבלת
הלכה לרשום ברשומות, היא גילתה הטעות. למרות זאת, הנקבלת רשמה רישום כוזב
ברישומים, שניתן חיסון פפילומה לתלמידה וכן שניתן חיסון השלמה DTAP לתלמיד
כיתה ב'.
6 . הנקבלת לא דיווחה בזמן אמת לאחות האחראית שנוכחה באותה עת או לאנשי מש רד
הבריאות אשר ביצעו בקרה במקום על הטעות.
7 . בסיום מתן כל החיסונים, בוצע בקרה של החיסונים שנותרו מול הרשומה. בבקרה
נתגלה שנותר חיסון פפילומה, שלא ניתן כלל. כמו כן, התגלה כי נרשם רישום כוזב שניתן
חיסון DTAP לתלמיד מכיתה ב' שכלל לא חוסן, מאחר ולא הגיע כלל ל בית הספר.
8 . לאחר שנמסר דיווח על האירוע למשרד הבריאות, הנקבלת הוזמנה ביום 10.7.18 לשיחת
הבהרה בפני דר' בעז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים של משרד הבריאות,
אך למרות קבלת ההזמנה שהועברה אליה, הנקבלת סירבה להגיע לפגישה כמבוקש.
9 . מהאמור לעיל עולה כי הנקבלת גילתה חוסר אחריות ורשלנות חמורה במילוי תפקידה
והתנהגות שאינה הולמת את מקצוע הסיעוד כאמור בתקנה 15 ( 1 ) ו, ( 3 ) לתקנות, בכך
שהיא הפרה את עקרונות הבטיחות המקצועיים הנדרשים בעת מתן חיסון, לא זיהתה את
החיסון שהוציאה מצידנית החיסונים, לא זיהתה את החיסון טרם מתן לתלמיד ונתנה
חיסון DTAP במקום חיסון פפילומה לתלמידה כיתה ח'. לאחר שגילתה הטעות,
הנקבלת לא דיווחה בזמן אמת ורשמה רישומים כוזבים ברשומות של שני תלמידים. כמו
כן, הנקבלת סירבה להתייצב לשיחת בירור בפני אנשי משרד הבריאות.
4 . דיון
בדיון שנערך ב, 12.12.2018 , לשאלת הוועדה הודיעה הנקבלת כי אינה מעוניינת בי י צוג
משפטי.
הנקבלת הודתה בכל סעיפי כתב הקובלנה .
הוועדה הרשיעה את הנקבלת, על פי הודאתה, בכתב הקובלנה, בעבירה לפי תקנה 15 ( 1 ) ו
( 3 ) לתקנות.
טיעוני הצדדים לעניין אמצעי המשמעת :
טיעוני בכ' הקובל:
הנקבלת הודתה בעובדות . מדובר במקרה מאוד חמור. גם של חוסר אחריות
ורשלנות חמורה במילוי תפקידה של הנקבלת והתנהגות שאינה הולמת את
מקצוע הסיעוד, לפי סעיפים 15.1 וסעיף 15.3 לתקנות. התנהגות שאינה
הולמת, זה מושג שאנחנו מכירים מהפסיקה, מפסקי דין יותר בעניין של
רופאים, יש לנו את פסק דין פישמן . זה ערעור אזרחי 580/86 , בית משפט
עליון, ד"ר עמירם פישמן נגד שר הבריאות . מדובר שם ב רופא, אבל אנחנו
רואים את זה גם במקצוע הסיעוד, "התנהגות שאינה הולמת רופא היא, זו
שאינה תואמת את העקרונות המנחים בתחום העיסוק ברפואה, בין שמדובר
בכבוד המקצוע ובין שעניינה ביחסים שבין רופא לחולה וכן יתר כללים אתיים
ואחרים, המעצבים ערכים ותפיסות, שראוי כי יחולו במקצועות הרפואה".
כמו שטענו בסעיף 9 וכפי שהיא הודתה, בעצם היא הפרה את עקרונות
הבטיחות המקצועיים, שנדרשים בעת מתן חיסון. ואנחנו יודעים שהיא לא
זיהתה את החיסון, שהיא הוציאה מהצידנית של החיסונים, מהקלקרית היא לא
זיהתה את החיסון לפני שנתנה לתלמידה עצמה והזריקה לה חיסון אחר,במקום
פפילומה. לאחר שהיא גילתה את הטעות, היא לא דיווחה בזמן אמת והיא רשמה
ברישומים כוזבים, ברשו מות, של שני תלמידים. ודבר נוסף, זה שהיא סירבה
להתייצב ל שיחת בירור בפני אנשי משרד הבריאות עד היום . כאן שמענו הסבר
מסוים. אני רוצה לדבר על המטרות של אמצעי המשמעת. באופן כללי, למה
נועדה ענישה משמעתית. אז כמו שנאמר בעניינים של רופאי ם , כדי להרתיע
רופאים, אז גם כאן. זה שאנו נבקש להטיל עונש משמעתי, זה בשביל הרתעה.
לא רק לנקבלת עצמה . שמענו כאן שהיא מבינה והיא מודה בטעות שלה, אבל
זה גם כדי להרתיע את הציבור של האחים והאחיות, מפני ביצוע של מעשים,
שמהווים עבירות משמעת וגם כדי להגן על הציבור. ל ציב ור יש א י מון באחים
ואחיות, במקצוע הסיעוד. ואנחנו מבקשים לשמור על שמו הטוב של המקצוע,
מסר הרתעתי. יש פסקי דין בעניינים של רופאים. דוקטור ליביו לאור, ערעור
אזרחי 1079/04 . שם בעמ' 362 לפסק הדין, נאמר שם: "השיקול המרכזי
בהליכים המשמעתיים שבנדון, הוא השיקול של הגנה על האינטרס שיש
לציבור, בשמירה על רמתו וכבודו של מקצוע הרפואה ועל אימון ה ציבור" .
כמו ברפואה כ ך אנחנו רואים את זה גם בסיעוד. לפיכך נפסק, " כי בהליכים
ממן זה, השיקול המרכזי, שעל הגורם המחליט לשוות לנגד עיניו, הוא אינטרס
הציבור ואילו השיקולים הספציפיים, הנוגעים לעבריין המשמעת העומד
בפניהם, הם עניין משני, שיש לשקלו, אם בכלל ." פסק ד ין נוסף, ערעור אזרחי
50/91 , דוקטור אדגר סאבי נגד שר הבריאות. גם שם נקבע, שיש מקום לקחת
בחשבון מכלול שיקולים, להעביר מסר ברור לנקבל, לאנשי המקצוע ולכלל
הציבור, על סטנדרטים של התנהגות של מקצוע הרפואה. בעמוד שלושים
ושלוש נאמר שם: "אין לתחום מראש את סוג השיקו לים הרלוונטיים בקביעת
העונש המשמעתי ולצמצם מראש את מרחב שיקול הדעת הנתון לשר , יש לנקוט
לעניין זה, באמת מידה גמישה, שתאפשר להביא בחשבון בכל מקרה ומקרה,
גם את חומרת הסכנה הנשקפת לציבור מהישנות מעשיו" . הנקבלת במעשים
שהיא עשתה, היא פגעה בתדמית של מקצוע, של כל אנשי הסיעוד, ציבור
האחים והאחיות ולא רק בתדמית של עצמה. פגעה גם באמון שניתן לה על ידי
המעסיק, חברת "פמי שירותי בריאות לתלמיד" באמון של הורי התלמידים
והתלמידה עצמה . עבירות שנעשו הם בזיקה מלאה למקצוע הסיעוד. לא יעלה
על הדעת, שאחות, שעושה טעות במתן חיסון שגו י ועוד טעות כפולה, היא
גילתה את הטעות שלה ו היא הודתה, שהיא ניסתה להסתיר, היא חזרה על
הטעות עם התלמיד של כיתה בית, שהיא ראתה שלא הגיע תלמיד לבית הספר,
אז היא יכלה, כמו שהיא סיפרה כאן, לרשום את החיסון ה, DTAP . היא בעצם
גם ניסתה להסתיר, באותו רגע עד שגילו את ז ה. לא ידוע מה היה קורה אם לא
הייתה הבקרי ת ו הבקרה של משרד הבריאות. היא גם לא דיווחה לממונים שלה,
דיווחה רישומים כוזבים, כאילו היא נתנה את הפפילומה ליל דה, כאילו היא
נתנה את החיסונים.
: היא, גם לא רצתה להופיע בפני אנשי משרד הבר יאות . במקרה הזה, אנחנו רואים
את זה מאוד בחומרה. גם את זה שהיא נתנה, גם את הטעות, גם הניסיון
להסתיר, גם זה שהיא לא דיווחה, למרות שהיא ניסתה לתקן. אנחנו לא יודעים
עד היום אם הילד בכיתה בית, למשל, קיבל את ההשלמה. אני מקווה שאפשר
לסמוך על הרשויות, שהוא קיבל. כל ההתנהגות הזאת, אנחנו רואים מאוד
בחומרה ולכן, אנחנו נבקש לבטל את הרישיון שלה. אנחנו יודעים, שלפי תקנות
הבריאות, הוועדה מוסמכת להמליץ על התלייה או על ביטול. זה ה מקרה
שאנחנו רואים לנכון לבקש המלצה על ביטול הרישיון.
טיעו ני הנקבלת :
הנקבלת ,עולה לשעבר מרוסיה, בת שבעים ואחת, הייתה נרגשת מאוד,
והתקשתה לדבר ולהסביר עקב קשיי השפה , עברית , שאינה שגורה בפיה. " אני
חושבת שזה לא מגיע לי, אבל אם זה צריך, תעשו ופשוט אני רוצה שיעזבו
אותי. אין לי כוח פשוט , אין לי כ וח לזה. אני לא עשיתי שום, ממש . לא יודעת,
אני לא יודעת מה להגיד. עשיתי טעות, חמישים שנה עבודה . קרה מה שקרה,
כולם עושים טעות. יש הרבה, הרבה טעויות יותר, יותר גרועות, תאמינו לי,
יודעת בתוך שנים האלו. אבל אף אחד לא קיבל עונש כמוני.
תעשו מה שאתם חושבים. תעשו איך אתם רוצים. רוצים לבטל, תבטלו,מה אני
אעשה. אני לא אעבוד יותר " .
הנקבלת סיפרה כי עבדה שמונה עשרה שנה בבתי ספר שונים ולא עשתה אף
טעות במתן חיסונים במשך כל שנות עבודתה. מיד לאחר הא י רוע היא פוטרה
מהעבודה . מאז אינה עובדת. מחמת הבושה, אף אחד לא ידע על פיטוריה
מהעבודה. היא מקבלת פנסיה בסך אלף מאתיים שח' וביטוח לאומי. הוריה
בבית אבות והיא משלמת עבור אחזקתם שם.
5 . המלצ ת הוועדה:
הוועדה הרשיעה את הנקבלת " בדרך שאינה הולמת את מקצוע הסיעוד וגילתה רשלנות
חמורה במילוי תפקידה " בכך שהזריקה לתלמידה חיסון DTAP במקום חיסון פפילומה.
לאחר שהנקבלת הלכה לרשום ברשומות, היא גילתה הטעות. למרות זאת, רשמה רישום
כוזב ברישומים, שניתן חיסון פפילומה לתלמידה וכן שניתן חיסון השלמה DTAP לתלמיד
כיתה ב' למרות שלא ניתן.
הנקבלת לא דיווחה בזמן אמת לאחות האחראית שנוכחה באותה עת או לאנשי משרד
הבריאות אשר ביצעו בקרה במקום וגילו את הטעות.
הנקבלת לא ביצעה זיהוי של החיסון לפני מתן החיסון, כנדרש בנהלים(ראה חוזר מינהל
הסיעוד מס' 117 16 מיום 16.6.2016 ,סעיף 4 .
מחד, רואה הוועדה בחומרה יתרה את הרשעתה של הנקבלת בעבירות כאמור לעיל, את מעשיה
ומחדליה ב רשלנות חמורה ו רישום כוזב ברישומים, על כל ההשלכות העלולות לנבוע מכך, במיוחד
כשמדובר במתן חיסונים לילדים .
התנהגותה של הנקבלת פסולה הן מהפן המקצועי והן מהפן המוסרי והאתי הנדרש ב מקצו ע הסיעוד.
התנהגותה פגעה באימון המעביד, באמינות הטיפול הסיעודי הנדרש ב מטופלים, באימון הציבור
במערכת הבריאות לה הוא נזקק תדיר, ובתדמית מקצוע הסיעוד.
לעניין אמצעי המשמעת:
בע"א 10979 ליביו ליאור נ.שר הבריאות אומרת כבוד השופטת חיות, דברים היפים גם לעניינינו,
"השיקול המרכזי בהליכים המשמעתיים הינו השיקול של הגנה על האינטרס שיש לציבור בשמירה
על רמתו ועל כבודו של מקצוע הרפואה ועל אימון הציבור ברופאים... לפיכך נפסק כי בהליכים ממין
זה השיקול המרכזי שעל הגורם המחליט לשוות לנגד עיניו הוא אינטרס הציבור, ואילו השיקולים
הספציפיים הנגעים לעבריין המשמעת העומד לפניו הם עניין משני שיש לשוקלו אם בכלל...".
לעניין הצורך בהרתעה כללית,שמירה על כבוד המקצוע ואת אימון הציבור במקצוע הרפואה, ראה
גם את דברי כבוד השופט ברק בע"א 50/90 אתגר סייבין נ. שר הבריאות.
הוועדה עיינה גם בהחלטות ק ודמות הקשורות לאחיות.
מאידך, שקלה הוועדה לקולא : את שנות עבודתה הרבות, העדר עבר משמעתי לאורך שנות עבודתה,
את גילה המתקדם, את פיטוריה , אינה עובדת מאז, את הודעתה כי לא תעבוד במקצוע יותר ואת
מצבה הכלכלי והסוציאלי הקש ה.
לאור האמור לעיל ובמכלול השיקולים, הוו עדה ממליצה בפני המנהל הכללי להתלות את רישיונה
של הנקבלת לתקופה של תשעה חודשים.
ד"ר חנה צפריר,יו"ר גב' ענת כהן, חברה יגאל חיות,עו"ד
נציג היועמ"ש לממשלה