Disciplinary decision dated 26 Apr 2015
- Disciplinary measure
- License suspension
Decision summary (as published on the Ministry of Health website)
English translation pending. The Hebrew text is shown.
הוגשה קובלנה בגין התנהלותן בלידה שנגמרה במותו של הולד
Translation for convenience only. The Hebrew text, as published on the Ministry of Health website, is the binding version.
Decision documents
All documents as published on the Ministry of Health website, kept here in full. The documents are in Hebrew.
Committee decision Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Disciplinary committee recommendation Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Full text of the decision (extracted from the document, Hebrew)
Text extracted automatically from the document for search and accessibility. The binding text is the document itself.
=== החלטת הוועדה ===
1
צו לפי סעיף 7 ( 1 ) לפקודת המיילדות, 1191
החלטה 11, 77
בפ ני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
מנכ"ל משרד הבריאות הקובל
ע"י ב"כ, עו"ד יונתן ברג
לבין:
המיילד ו ת :
לריסה אש ואורה סופרין הנקבל ו ת
ע"י ב"כ, עו"ד ערן קייזמן
ה ח ל ט ה
העובדות
1 . גב' לריסה אש (להלן, נקבלת מס. 1 ) והגב' אורה סופרין (להלן, נקבלת מס. 9 ) הינן אחיות
מוסמכות ו מיילד ו ת בעלות ניסיון בבית החולים אסף הרופא בצריפין (להלן, בית החולים .)
בתקופה הרלוונטית לכתב קובלנה זה שימשה הנקבל ת 1 אחות מיילדת בחדר הלידה בבית החולים, ואילו
נקבלת 2 הייתה אחות אחראית חדר לידה ואחראית משמרת .
2 . ביום 23.10.2008 , בסביבות שעה 13.08 , התקבלה היולדת מ.א. בחדר הלידה בבית החולים, ובשלב
הראשון חלה התקדמות תקינה במהלך הלידה. בשלב מסוים, בסביבות שעה 14.00 ביום 24.10.08 , נוכח
ד"ר הוד, הרופא הבכיר במשמר ת, כי המוניטור אינו תקין, ועל כן הורה למיילדות לבצע איפיז י וטומיה
(חיתוך חייץ הנקביים בלידה) , אך הן לא ביצעו את ההוראה. השתיים ביקשו להמשיך בהליך הלידה
הטבעי, ו ד"ר הוד הסכים לכך, בתנאי שאם הלידה לא תתקדם תוך דקה, שתיים, יש להזעיקו ולסיים את
הלידה בואקום.
ד "ר הוד נקרא לחדר מיון נשים, ומששב לחדר הלידה כעבור כ, 10 עד 15 דקות, נוכח לדעת כי איש לא
הזעיק אותו, למרות ש המוניטור מוסיף להורות על מצב בעייתי. בסופו של דבר, ביצע ד"ר הוד בעצמו,
בעזרת רופאה נוספת, את הלידה בואקום.
2
מיד לאחר הלידה נמצא התינוק רפוי (אפגר 5/5 או 3/5 ), ובוצעה בו אינטובציה והנשמה. הוא הועבר
למחלקה לטיפול מיוחד ביילוד, ונפטר כעבור כחודש וחצי.
הקובלנה
3 . ביום 14.9.14 , הגיש המשנה ל מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בעז לב , קובלנה מתוקנת נגד הנקבל ו ת ,
שבו תוקנה הקובלנה המקורית מיום 31.12.13 . בכתב הקובלנה המתוקן צוין כי הנקבל ו ת גיל ו התנהגות
שאינה הולמת את מקצוע המי ילדת ורשלנות חמורה במילוי תפקידן , כאמור בסעיף 7 ( 1 ) לפקודת
המיילדות , וזאת בכך:
" א. שהתעלמו מכך שהלידה לא התקדמה, סימני המצוקה של העובר, המוניטור שהעיד
על מצב לא תקין, לא פעלו לסיומה ולא התייעצו עם צוות הרופאים.
ב. לא קראו לד"ר הוד לחדר הלידה לאחר שהלידה לא התקדמה למרות הוראתו עם
יציאתו את חדר הלידה בשעה 10.71 "
דו"ח ו עדת המשמעת
4 . בדיון בפני ועדת המשמעת, בהרכב: ד"ר הילה פיגל, יו"ר ושמוליק בן, טל ועו"ד רחל שיבר, חברים,
הודו הנקבלות במ יוחס להן בכתב הקובלנה המתוקן. במסגרת הסדר טיעון אליו הגיעו ב"כ הצדדים, הם
המליצו בפני הוועדה להטיל על הנקבלות אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך שישה חדשים.
בדוח שהגישה קובעת הוועדה כי "התנהגות הנקבלות אינה מתקבלת על הדעת, מקצועית ואנושית
כאחת " . הוועדה הבי עה תמיהה על הפער בין כתב הקובלנה המקורי, שהיה חמור ביותר, לבין הקו ב לנה
המתוקנת, שנוסחה באופן מינורי.
5 . הנקבלות טענו בפני הוועדה כי "התכוונו לטוב" וכי הן שילמו מחיר כבד בעקבות האירוע, שמאז
חדלו מעיסוק ן כמיילדות, קידומן המקצועי נפגע , ואף מצב בריאותן הורע . ב"כ הנקבלות, עו"ד קייזמן,
הדגיש את היעדר הקשר הסיבתי בין התנהגותן של הנקבלות לבין התוצאה הטרגית של מות היילוד.
סוף דבר, הוועדה החליטה לאמץ את הסדר הטיעון שהוצע ע"י ב" כ הצדדים, וממליצה להתלות את רישיון
המיילדות שלהן למשך שישה חדשים.
החלטה
6 . הנני מחליט לאמץ את המלצות הוועדה, ומורה על התליית רישיון המיילדות של גב' לריסה אש וגב'
אורה סופרין למשך שישה ( 6 ) חדשים, שתחילתן ביום 15.6.15 .
ניתן היום , 26.4.15 , ז' אייר תשע"ה.
יש להפיץ ההחלטה , כמקובל .
---------- ------------------------
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס )