Disciplinary decision dated 30 Apr 2025
- Disciplinary measure
- License suspension
- Keywords
- Plea bargain, License suspension, Medical record, Unbecoming conduct, False reporting
Decision summary (as published on the Ministry of Health website)
English translation pending. The Hebrew text is shown.
כנגד הנקבלת הוגשה קובלנה על כך שביום 10/6/20 במהלך משמרת הערב היא הייתה מופקדת על הטיפול בחולי המחלקה ובין השאר על המטופל נשוא הקובלנה ; בשעות הערב , ללא הוראה רפואית ובניגוד לתקנות היא החליטה על דעת עצמה לבצע למטופל בדיקה רקטאלית ולצורך כך הזריקה לו ישירות בדחף לווריד 5 מ"ג דורמיקום אותו נטלה מארון התרופות ושאבה מאמפולה ; היא ביצעה את ההזרקה והבדיקה הרקטאלית ללא סמכות , ללא הוראת רופא ובניגוד להנחיות ולחוזרי מנהל הסיעוד והמנכ"ל . הצדדים הגיעו להסדר טיעון וביקשו להתלות את רישיונה למשך שנה בלבד. ועדת המשמעת היתה סבורה שמדובר בענישה מקלה מאוד, אך ההסדר כובד, מאחר ורק במקרים חריגים יש לסטות מהסדר טיעון ולדעת ועדת המשמעת לא היתה הצדקה להתערבות. המשנה למנכ"ל משרד הבריאות גם כן קיבל את הסדר הטיעון, בכפוף לכך שכתב בהחלטתו שמדובר בהסדר טיעון מקל מאוד.
Translation for convenience only. The Hebrew text, as published on the Ministry of Health website, is the binding version.
Decision documents
All documents as published on the Ministry of Health website, kept here in full. The documents are in Hebrew.
החלטת המשנה למנכ"ל משרד הבריאות Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
המלצת ועדת המשמעת Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Full text of the decision (extracted from the document, Hebrew)
Text extracted automatically from the document for search and accessibility. The binding text is the document itself.
=== החלטת המשנה למנכ"ל משרד הבריאות ===
ב' באייר, התשפ"ה
30/04/2025
אסמכתא: 157479525
(במענה , נא ציינו מספרנו)
אל: עו"ד לירון קריספין בוקר, מנהלת בית הדין למשמעת
שלום רב,
הנדון : החלטה, האחות אלה ליטבין
סימוכין: פנייתך במייל מיום 23/4/25
קראתי בעיון רב את המלצת וועדת המשמעת והריני לקבלה ככתבה : רשיונה של הנקבלת יותלה
לשנה.
בהקשר למועד תחילת ההתלייה, יחול בעוד שבוע מפרסום החלטה זו כפי שנהוג במרבית
המקרים.
על אף שדעתי אינה נוחה מהסדר הטיעון, היות ומדובר באמצעי משמעת המקל מאוד עם הנקבלת,
החלטתי לקבל את הסדר הטיעון ולו בשל העובדה שבדומה לאמור בהמלצת וועדת המשמעת, גם
אני סבור, שאין להתערב בהסדרי טיעון אלא בנסיבות חריגות.
ב כבוד רב ,
ד"ר ספי מנדלוביץ
המשנה למנהל הכללי
לשכת משנה למנהל הכללי ector General Associate Dir
משרד הבריאו ת Ministry of Health
ת.ד. 1176 ירושלים 91010 P.O.B 1176 Jerusalem 91010
mmancal @moh.health.gov.il mmancal@moh.health.gov.il
טל: 5081207, 02 פקס: 5655983, 02 5655983, 02 : Fax 5081207, 02 : Tel
=== המלצת ועדת המשמעת ===
בד"מ 2/12/24 המשנה למנכ"ל משרד הבריאות נ' האחות אלה אלינה ליטבין
____________________________________________________________________
מדינת ישראל
ועדות המשמעת, משרד הבריאות בירושלים
תיק 2/12/24
ועדה לפי תקנה 16 לתקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות) , התשמ"א, 1981 ,
בפני חברי הועדה:
ד"ר רינה שימונוב, יושבת ראש
גב' שרה אפרתי, נציגת הסתדרות האחים והאחיות
עו"ד אריה רוטר, נציג היוע צת המשפטי ת לממשלה
ה קובל : המשנה למנהל הכללי
עו"ד תומר דגני חנית
, נ ג ד -
הנקבל ת : גב' אלה אלינה ליטבין, אחות , מ.ר 208170
ע"י עו ה "ד תמי אולמן ו יעקב שלומוביץ
דין וחשבון
הרקע וההליכים
1 . על פי כתב המינוי ( 16/12/24 ) התמנינו על ידי המשנה למנכ"ל המשרד לקיים את ההליך
בהתאם לתקנות שבכותרת , בנוגע לכתב קובלנה שהוגש על ידי הקובל ( 25/11/24 ) , וליתן
דין וחשבון בהתאם . לאחר מכן התקיימו הליכי ביניים שונים וניתנו החלטות. בהמשך
( 30/3/25 ) הודיע הקובל על הגשת קובלנה מתוקנת והסכמה על אמצעי המשמעת .
2 . על פי כתב הקובלנה המתוקן , בתמצית , הנקבלת הינה אחות מוסמכת בעלת רישיון מאת
משרד הבריאות ; במועד הרלוונטי היא עבדה במחלקה פנימית בבית החולים רמב"ם
בחיפה ; ביום 10/6/20 במהלך משמרת הערב היא הייתה מופקדת על הטיפול בחולי
1
המחלקה ובין השאר על המטופל מר X X X X X X X X ; בשעות הערב , ללא הוראה
רפואית ובניגוד לתקנות היא החליטה על דעת עצמה לבצע ל מ טופל בדיקה רקטאלית
ולצורך כך הזריקה לו ישירות בדחף לוורי ד 5 מ"ג דורמיקום אותו נטלה מארון התרופות
ושאבה מאמפולה ; היא ביצעה את ההזרקה והבדיקה הרקטאלית ללא סמכות , ללא
הוראת רופא ובניגוד להנחיות ולחוזרי מנהל הסיעוד והמנכ"ל .
3 . עוד צוי י ן בקובלנה המתוקנת כי בדוח הסיעודי נצפה אצל ה מטופל לחץ דם לא תקין ונמוך
מהנורמה דבר שחייב הפעלת " נוהל החולה המדרדר " לרבות דיווח מ י ידי לרופא , ניטור
המטו פ ל ומעקב, כל אלה ל א נעשו על ידי הנקבלת . בסוף המשמרת היא לא דיווחה על
מתן התרופה ל מטופל לממונים עליה ולצוות המחלקה שהג י ע למשמרת הבאה; היא לא
ביצעה רישום ותיעוד לפעולות בגיליו ן הרפואי וזאת בניגוד להנחיות ולחוק .
4 . בהמשך הקובלנה צויין כי למחרת לפנות בוקר נמצא המטופל ללא רוח חיים במיטתו ,
פעולות החייא ה שנעשו לא צלחו והוא נפטר . עוד צויין כי במהלך אותו יום היא נשאלה
על ידי האחות האחראית במחלקה אם היא רוצה לדווח או לשתף מידע בנוגע לטיפול
במטופל במהלך משמרת הערב והשיבה בשלילה . רק בסוף משמרת הבוקר באותו יום היא
הודתה במעשה האמור בפני האחות האחראית במחלקה , זאת לאחר שהאחרונה שאלה
אותה במפורש אם הזריקה למנוח דורמיקום ועימתה אותה עם האמפולה הריקה .
5 . בהמשך הקובלנה צוינו ההליכים שהתקיימו בעניין הנ"ל ( 14/6/20, בירור פנימי בבית
החול ים רמב"מ ; 18/6/20, שימוע שנערך לנקבלת בבית החולים בו הודתה בעיקרי
הדברים; 23/6/20, סיום העסקתה של הנקבלת בבית החולים רמב"ם .) צוי י נו העבירות
אותן עברה הנקבלת : התנהגות שאינה הולמת את מקצוע הסיעוד , חוסר יכולת , חוסר
אחריות או רשלנות חמורה במילוי תפקידה וז את בהתאם ל סעיפי החיקוק המתאימים :
סעיפים 15 ( 1 ) ו, 15 ( 3 ) לתקנות שבכותרת . וכן הוסבר העיכוב בהגש ת הקובלנה כל עוד
הענ י ין נחקר במשטרה .
6 . כאמור, לאחר דיון בפני הוועדה ( 20/1/25 ) שם הוצגו מטעם הצדדים מסמכים שונים
( ק/ 1, ק/ 5 ; נ/ 1, נ/ 2 ) , נטענו טענות מקדמיות ובהמשך ניתנו החלטות ביניים של הוועדה
, באה ( 30/3/25 ) הודעת הקובל הנ"ל . על פי ההודעה הצדדים הגיעו להסכמה לפ יה
הנקבלת תודה בכל המפורט בכתב הקובלנה המתוקן ; יושת עליה אמצעי משמעת מוסכם
של התל י ית רישיון למשך שנה ; הקובל לא יתנגד כי שנת ההתלייה תחל בכל מועד במהלך
שנת 2025 ; עוד הובהר ה מודעות לכך שה וועדה והמנהל אינם מחוייבים לקבל את הסכמת
הצדדים .
2
7 . בישיבת הוועדה ( 1/4/25 ) חזרו הצדדים על הבקשה המוסכמת הנ"ל . ב"כ הקובל סבר
לאור תקדימים שהציג כי האמצעי המוצע הינו סביר בהתחשב בהודאת הנקבלת , החסכון
בזמן וכלל הנסיבות ; ב"כ הנקבלת ביקש להתחשב בכלל הטענות המקדמיות שנטענו
בתחילת ההליך ; בחלוף הזמן מאז האירוע ועד הגשת הקובלנה ועינוי הדין הכרוך בכך ;
הוא ביקש להדגיש כי לא נמצא קשר בין פעולות הנקבלת לבין מות המטופל ( תיק החקירה
המשטרתי נסגר מחוסר אשמה ביום 22/5/22, נ/ 1 + נ/ 2 ) ; וכן כי הנקבלת לקחה אחריות
למעשיה, הביעה חרטה ומאז נקיטת ההליכים עברה מקומות עבודה , והפיקה את הלקח
הנדרש . את המעשים המיוחסים לה עשתה מתוך כוונה טובה על מנת להקל על סבלו של
המטופל.
דיון
8 . קשה להפריז בחומרת מעשיה של הנקבלת. כמי שהופקדה על הטיפול בחולי המחלקה ו על
ה דאגה לשלומם היא נקטה כלפי המטופל הנ"ל בפעולות שהינן בעליל לא בסמכותה לעשות
ואשר מגלמות בחובן סכנות ממשיות לבריאותו . מדובר בסדרת פעולות "מתגלגלת " -
מעשים ומחדלים, שראשיתה בעצם ההזרקה הלא מורשית , היעדר פיקוח מתאים
בעקבותיה , היעדר השגחה וניטור צמוד כמתחייב , אי דיווח מיידי על הפעולה ברשומה
ו של ה צוות האחראי במשמרת ה ערב וכן , בהמשך אי עדכון של צוות של משמרת הלילה ,
אי רישום ותיעוד של הדברים לשם עדכון התיק ו הצוות הרפואי לשמירת הרצף הטיפולי
ומניעת סיבוכים . ביום שלמחרת , כשכבר נודע על מות המטופל, היא לא הזדרזה, לשון
המעטה , לשתף במעשיה ועשתה זאת רק נוכח עימות מול האמפולה הריקה של החומר .
9 . בנסיבות אלה קשה להתרשם מהטענה שהנקבלת פעלה כפי שאדם הגון היה פועל . גם אם
כשלה בשיקול דעת רגעי נוכח כוונותיה הטובות הנטענות כלפי המטופל , משמע על מנת
להקל על סבלו , קשה לקבל את התנהלותה בהמשך כ מתואר . התנהלות הנקבלת יכולה
להעיד לא רק על שיקול דעת לקוי , והיעדר מק צועיות מספקת , אלא גם על חוסר אחריות
באי דיווח כנדרש והסתרת האירוע לאחר מעשה כשהיא נשאלה על כך . כל אלה מעלים
ספק כבד באשר להתאמתה לתפקיד רב האחריות והמחוייבות של אחות מוסמכת
אקדמאית בישראל בעלת וותק וניסיון של עשור שנים ; ועל אחת כמה וכמה כאשר מדובר
ב בעלת תעודת רישוי נוס פת בהשתלמות מוכרת מתקדמת ( = הכשרה על בסיסי ת ) . מבעלת
מקצוע כזו מצופה בהתאם ל הפגנת מידת זהירות , ידע, אחריות ומחויבות כלפי ה מטופלים
ברמה הגבוהה ביותר.
3
10 . אמצעי המשמעת של שנת התלייה אחת עליו הסכימו הצדדים איננו מבוטל אך במנעד
האפשרויות הינו מצוי ללא ספק בצד המקל ביותר וזאת נוכח רצף המעשים והמחדלים כפי
שתואר . אילו נדרשנו לחוות דעה על האמצעי המתאים בהתעלם מהסכמת הצדדים לא
היה זה מופרז להציע התלייה לפרק זמן משמעותי הרבה יותר ( בין 2, 5 שנים ) ; זאת
נוכח מידת האחריות שיש לשקף כלפי הציבור הרחב לשם שמירת האימון במערכת
הרפואית , ועל מנת לייצר הרתעה לעתיד כלפי עובדי הסגל הרפואי באשר הם ו בקביעת
נורמות התנהגות ראויות ובטוחות . נוכח האמור , המובן מאליו , והמוסכם כי אין הוועדה
מוגבלת בהמלצותיה להסכמת הצד דים , התלבטנו קשות אם לאמץ את ההסדר או לדחות
אותו או את מקצתו .
11 . ככלל , הנטייה הטבעית היא לטובת כיבוד של הסכמות צדדים . זאת נוכח הציפייה
המובנת של הצדדים וההנחה שכל אחד מהם מייצג נכונה את העמדה בשמה הוא מופיע
בפני הערכאה השיפוטית . צריכות להיות נסיבות של חריגה קיצונית ממתחם הסבירות
שתצדקנה סטייה מן הכלל האמור. כאמור, התלבטנו אם מקרה זה אינו בגדר המקרים
בהם האמצעי המוצע אינו מקל מעבר לסביר. בסופו של יום החלט נו לאמץ בעיקרו את
ההסדר המקל שהוצע , וזאת בעיקר נוכח עמדת ב"כ הקובל . הנחתנו הבסיסית היא שה י א
משק פת נכונה ובאיזון את עמדת המערכת אותה הוא מייצג ושמכלול השיקולים שעמדו
לנגד עיניו, ולא בהכרח לנגד עינינו, שכנעו אותו לנקוט בעמדה שנקט .
12 . בעניין אחד בחרנו להמליץ לחרוג מן ההסכמה . בנסיבות כפי שתוארו לא מ צ אנו הצדקה
לדחיית תחילת ההתלייה למועד כלשהוא במהלך שנה זו ( 2025 ) . משהסתיים ההליך
בקביעת אחריות הנקבלת לסדרת המעשים והמחדלים כפי שתוארה, יש מקום שאמצעי
ההתלייה יוחל מיד בסמוך . נוכח הציפי י ה שיצר ההסדר ניתן יהיה לאפשר תקופת
התארגנות סבירה לפי שיקול דעת המנהל , אך אין סיבה לדחות את התחולה מעבר לנדרש
לכך.
המלצה
13 . לאמ ץ את הסכמת הצדדים להטלת אמצעי משמעת של התליית רישיו ן על כל מרכיביו
(לרבות זה הנגזר מן ההכשרה העל, בסיסית ) ל משך שנה .
14 . מועד תחילת ההתלייה של הרישיו ן/ות ייקבע על ידי המנהל בהתחשב באמור לעיל בכל
הנוגע לתקופת התארגנות , אך לא מעבר לכך .
4
ניתן היום , 22/4/25 , בהיעדר הצדדים .
ד"ר רינה שימונוב, יושבת ראש גב' שרה אפרתי, חברה אריה רוטר, עו"ד, חבר
5