Disciplinary decision dated 14 Oct 2013
- Disciplinary measure
- License suspension
Decision summary (as published on the Ministry of Health website)
English translation pending. The Hebrew text is shown.
כשלים מחדלים רפואיים מקצועיים במטופל
Translation for convenience only. The Hebrew text, as published on the Ministry of Health website, is the binding version.
Decision documents
All documents as published on the Ministry of Health website, kept here in full. The documents are in Hebrew.
Committee decision Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Disciplinary committee recommendation Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Appeal ruling Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Full text of the decision (extracted from the document, Hebrew)
Text extracted automatically from the document for search and accessibility. The binding text is the document itself.
=== פסק דין בערעור ===
05.12.12
ו U ועדה מיו חדת לפי סעיף 7 4 )א( לפקודת רופאי השיניים )נוסח חדש( התשל" ט -
197 9
הכרעת U דין
בעניין: U
ד"ר בועז לב,המשנה למ נ כ"ל, משרד הבריאות באמצעות ב כ' עו"ד שרה שרלב
ועו"ד יונתן ברג מלשכת היועצת המשפטית, משרד ה תובע הראשי,משרד הבריאות
י רושלים .
הקובל
נגד
דר' בלאיש אריק יוסף ת,ז 317041291 , רופא שיניים מורשה, בעל תואר מומחה
בכירורגית פה ולסת, בעל רשיון מס' 8701 ע"י ב כ' עו"ד ע י רן קייזמן.
הנקבל
1 . הקובלנה U -
ביום 14,01,2010 הגיש ד"ר בועז לב המשנה למנכ"ל של משרד הבריאות,
קובלנה נגד הנקבל)להלן הקובלנה( ואשר על פיה הנקבל גילה רשלנות חמורה
במילוי תפקידו והתנהגות שאינה הולמת רופא שינים מורשה כאמור בסעיף
45 ) 1 ( ו, ) 3 ( לפקודת רופאי השינים ) נוסח חדש (, התשל"ט, 1979 ) להלן
הפקודה( וזאת בקשר לטיפול במתלוננת גברת ציפורה א ייז נ מן.
1
2 . U הוועדה
שר הבריאות מינה וועדה שחבריה היו דר' תרצה רמון יו"ר, דר' חגי סלוצקי,
ועו"ד יגאל חיות. ל דון בקובלנה האמורה )להלן, הוועדה(.
הועדה קיימה חמישה דיונים בתאריכים כדלקמן: 9.9.2006 , 5.12.2010 ,
31.03.2011 , 18.07.2011 ו, 9.11.2011 .
בדיונים הופיעו בפניה עו"ד שרה שרלב , עו"ד יונתן ברג, בכ ' הקובל ועו"ד עירן
קייזמן בכ ח' הנקבל.
3 . האירועים שברקע הקובלנה: U
3.1 ביום ה, 20.112005 נבדקה ציפורה אייזנמן )להלן: "המתלוננת"( ע"י
הנקבל במרפאתו בירושלים ) להלן: " המרפאה"(, בדיקה קלינית
ורנטגני ת.לאחר הבדיקה המליץ הנקבל לעקור בלסת התחתונה באיזור האחורי
דדו, צדדית שלוש שינים מכל צד, ומיד לאחר העקירות להחדיר ארבעה שתלים
בכל צד של הלסת התחתונה, וזאת מתוך כוונה למנוע נסיגת חניכיים.
3.2 ביום 18.01.2006 הגיעה המתלוננת למרפאת הנקבל, שעבד ללא סיעת.
יצוי ין כי עבודה ללא סייעת מגדילה מאוד את הסיכון להעברת זיהומים ונוגדת
את נוהל בריאות השן 1.3 וכן את נוהל בריאות השן 2.1 שלפיו " רופא שינים
יטפל במתרפא רק בנוכחות סייעת".
3.3 הנקבל החל בטיפול כירורגית בלסת התחתונה משמאל. במהלך הטיפול
ביקש הנקבל מהמתלוננת לסי יע לו ולאחוז בכלי טיפול שונים. במהלך הטיפול
חשה המתלוננת בכאב חד בלסת ודיווחה זאת לנקבל ובתגובה נתן לה זריקות
נוספות לאלחוש מקומי.
3.4 הטיפול נמשך כשעה וחצי , בתום הטיפול חשה המתלוננת ברע היתה
מסוחררת ומטושטשת. לאחר הטיפול הנקבל לא ביצע צילום רנטגן במרפאת ו
לבדיקת מקום השתלים ולא הפנה את המתלוננת לצילום רנטגן פנורמי. הנקבל
2
נתן למתלוננת מרשם לטי פ ול אנטיביוטי ואמר לה לחזור לביקורת כעבור
שבועיים.
3.5 לאחר הטיפול המתלוננת בקשה מבעלה להגיע לאסוף אותה מפתח
המרפאה לביתה שבבאר שבע. במהלך הנסיעה חשה המתלוננת ברע , הייתה
מסוחררת ומטושטשת , במהלך הלילה הקיאה המתלוננת מספר פעמיים.
3.6 בבקר למחרת ב, 19.01.2006 התקשרה המתלוננת לנקבל וסיפרה לו על
שעבר עליה ועל מצבה הקשה, הסחרחורות וההקאות וכן על חוסר התחושה
בשפה ובסנטר משמאל. הנקבל הסתפק בכך שהמליץ למתלוננת לפנות לקופ"ח
ולבקש שיחליפו לה את סוג האנטיביוטיקה. בקשר לחוסר התחושה בסנטר
הנקבל מסר כי מדובר בתופעת לואי שגרתית אשר תחלוף תוך מספר ימים.
3.7 ההקאות חלפו אך המתלוננת המשיכה לסבול מכאבים עזים, חולשה,
סחרחורות, חום ואי, נוחות. לאחר מספר ימים המתלוננת התקשרה שוב לנקבל
ות ארה לו את מצבה והוסיפה כי היא סובלת מנפיחות עזה בפנים ואף מתחושה
של הרדמות בחלק השמאלי של הפנים. הנקבל לא התייחס לתלונותיה של
המתלוננת וקבע כי המצב " מצויין ותוך שבועיים הכל יחלוף" .
3.8 מאחר ומצבה הרפואי לא השתפר, ביום 30.01.2006 הגיעה המתלוננת
למרפאתו ושוב הנקבל עבד לבדו ללא סייעת. לאחר בדיקה קצרה, קבע הנקבל
כי מצבה מצוין ויש להוציא את התפרים.
3.9 מאחר ומצבה של המתלוננת לא השתפר, ביום 6.02.2006 פנתה שוב
לנקבל טלפונית ומסרה לו על מצבה הגרוע. הנקבל בקש מהמתלוננת לבצע
צילום במכון "אור השן" וזאת מאחר ול א ביצעה כל צילום לאחר ההשתלה.
המתלוננת בקשה לעשות את הצילומים באותו יום במכון , בירושלים וביצועה
צילום רנטגן פריאפיקלי של השתלים. טכנאית הרנטגן אמרה למתלוננת כי
לדעתה קיימת בעיה עם השתלים. באותו היום הניחה המתלוננת את צילום
הרנטגן במרפאתו של הנקבל. כעבור י ומיים לאחר שהנקבל לא יצר קשר עם
3
המתלוננת, יצרה המתלוננת קשר עם הנקבל והוא הודיע לה כי צילומי הרנטגן
מצוינים.
3.10 המתלוננת המשיכה להרגיש רע מאוד, והחליטה לפנות לרופא השינים
הקבוע שלה במכבי, דנט בבאר, שבע , דר' צבי קרביץ ,ביום 16.02.2006
ביצעה המתלוננת ציל ום פנורמי , ולאחר שדר' קרביץ בדק את הצילום הפנה
אותה בדחיפות למחלקת פה ולסת בבי"הח סורוקה.
3.11 ביום 26.02.2006 נבדקה המתלוננת ע"י פרופ' ל. בודנר בבי"ח סורוקה
אשר הפנה אותה מידית לביצוע צילום סי, טי של הלסת התחתונה לאחר
הצילום קבע פרופ' בודנר כי ישנם מס פר מוקדי זיהום בפה. אחד השתלים לוחץ
על עצב הלסת התחתונה משמאל ולכן נוצרה הבעיה התחושתית עוד הוסיף כי
נפגעה שן סמוכה לשתלים ניב תחתון מש מאל 33 . פרופ' בודנר קבע כי יש צורך
להוציא את כל השתלים בנוסף לכך לעקור את שן 33 . כמו כן , כתוצאה
מהזיהום הממושך בלסת עצם הלסת נפגעה בצורה משמעותית ויש חובה לבצע
השתלת עצם ורק לאחר שהעצם תיקלט יהיה ניתן לחזור על ביצוע השתלים.
3.12 ביום 8.03.2006 בהרדמה כללית נותחה המתלוננת בביה"ח סורוקה .
ארבעת השתלים שהחדיר הנקבל הוצאו וכן נעקרה שן 33 . לאחר התאוששות
מהניתוח פנתה המתלוננת ל דר' קרביץ ב " מכבי דנט " אשר ביצע תותבת חלקית
על בסיס פלסטי לשיקום זמני ש ל חוסר השינים בלסת תחתונה משמאל.
3.13 ביום 16.03.2006 הגשה תלונה למשרד הבריאות. במהלך בירור
התלונה הוגשו תיק הרפואי והרשומים של הנקבל בעניין של המתלוננת.
מהרישומים עולים הליקויים הבאים : לא נמצא ברשומה הרפואית מידע על
הטיפול, על עברה הרפואי של המטופלת, אבחון נוכחי והוראות טיפול, כמו כן
אין תיעוד ברשומה של פגישה של המתלוננת עם הנקבל בתאריך 20.112005
כאשר היא נבדקה ונקבעה תכנית הטיפול כמו כן לא מתועדות שיחות הטלפון
בהן המתלוננת התלוננה על הבעיות שהופיעו לאחר הטיפול.
4
3.14 מה ע ובדות האמורות לעיל עולה כי הנקבל גילה רשלנות חמורה והתנהגות
שאינה הולמת מורשה לריפויי שינים כאמור בפקודה, בכך שהוא :
א.ביצע טיפול דנטלי כירורגי מורכב ללא עזרת סייעת בניגוד לנוהלים של אגף
לבריאות השן של משרד, הבריאות.
ב . לא ביצע את הבדיקות הנחוצות לאבחון מלא ולקביעת תכנית הטיפול,
מהצילום הפנורמי שנבדק ע"י הנקבל לפני הטיפול ניתן היה לאבחן, כי השורש
של שן 37 קרוב לתעלה המנדיבולרית, והיה מקום לבצע גם צילום סי, טי אשר
עשוי היה להועיל בתכנון הטיפול וכדי שתצומצם סכנת הפגיעה בעצ ב בעת
החדרת השתלים.
ג. לא נקט בכל אמצעי הזהירות המתבקשים על מנת למנוע פגיעה בעצב
המנדיבולרי בעת החדרת השתלים ולצמצם את הסבל שנגרם כתוצאה
מהפגיעה לאחר שקרתה, היה על הנקבל לבצע צילום רנטגן מיד לאחר ביצוע
ההשתלה כנהוג במקצוע ובכך היה ניתן לאבחן את הפגיעה ולהו ציא את השתל
הפוגע .
ד. הנקבל לא התייחס כראוי לתלונותיה של המתלוננת במהלך ולאחר הטיפול
.המתלוננת חשה בעת הניתוח של הנקבל כאב חד אשר היה יכול להצביע על
פגיעה עצבית, אך הנקבל לא התייחס לכך. כמו כן לאחר הטיפול המתלוננת
חזרה והתלוננה פעמים רבות בפני הנקבל על כא בים ואי, נוחות, אך הנקבל לא
התייחס לתלונות כמצביעות על האפשרות של פגיעה עצבית ולא נקט בצעדים
הדרושים כדי לאבחן את מצבה של המתלוננת.
ה. רשם רישומים רפואיים לקויים.
4 . ההליך לפני הוועדה: U
4.1 הוועדה קיימה חמש ישיבות בישיבה הראושנה שהתקיימה ביום
19.9.2010 הופ יעו בפניה עו"ד שרה שרלב בכ' הקובל ועו"ד ערן קייזמן בכ'
הנקבל והנקבל ד"ר א ריק בלאיש.
בפתח הישיבה התבקש בכ' הקובל לתת את תגובת הנקבל לסעיפי הקובלנה
בה הוא מואשם.
5
להלן תגובת הנקבל:
סעיף 1, הנקבל מודה
סעיף 2, תוכנית הטיפול נכונה אבל לא מתוך כוונה למנוע נסיגת חניכיים אלא
מתוך כוונה לשקם את הלסת שהייתה חסרת שיניים.
סעיף 3, מודה בבכך שעבד לא סייעת.
מכחיש משפטית שיש חובה לעבוד עם סייעת במהלך הטיפול
סעיף 4, מוכחש כולו.הנקבל אכן לא ביצע צילום רנטגן במרפאה לבדיקת
מיקום השתלים ולא הפנה את המתלוננת לצילום רנטגן הטענה היא שהוא לא
חייב לעשות זאת.
סעיף 5, מוכחש.מודה כי נתן מרשם לטיפול אנטביוטי ואמר למתלוננת לחזור
לביקורת לאחר שהבצקת יורדת כעבור שבועיים.
סעיף 6, מוכחש מכל וכל.אנחנו לא יודעים עליו שום דבר.לידיעתנו המידע
שפורט בסעיף 6 לא הגיע.
סעיף 7, אכן התקשרה למתלונן אבל בשום מקום היא לא ציינה שהיא סובלת
מחוסר תחושה בשפה ובסנטר משמאל.היא אכן התלוננה על הקאות, ובהתאם
הנקבל הפנה אותה לרופא המשפחה משום שהוא חשש שהיא כנראה רגישה
באיזשהו אופן לאנטיביוטיקה.נתן לה הוראה להפסיק מייד לקחת את
האנטיביוטיקה, לפנות לרופא המשפחה ולה תחיל טיפול אנטיביוטי אחר שלמיטב
ידיעתו באמת הו ע יל וההקאות חלפו.אני מדגיש לא ק י בלנו שום מידע על מצב
קשה,על סחרחורות,על תחוסר תחושה בשפה ובסנטר משמאל.
סעיף 8, מוכחש.כל התיאור הדרמטי שמתואר פה לא הגיע לידיעתנו ואנו
מכחישים מכל וכל שדווח על תחושה של הרדמות בח לק השמאלי של
הפנים .היא אכן התקשרה שוב, היא התקשרה להזמין תור להוצאת תפרים.היא
לא דווחה על מצב רפואי כמו שתואר פה בסעיף.
סעיף 9, ב, 30.01.2006 היא הגיעה להוצאת תפרים.הנקבל אכן התרשם
שמצבה טוב באותה עת והוציא את התפרים.
סעיף 10, אני לא יודע מה טכנאי הרנטגן עשה.מודה כי הוא עבד ללא סייעת
והוציא רק את התפרים באותו מפגש.
עקרונית התקיימה שיחת טלפון באותו יום,הנקבל ביקש ממנה לבצע צילום
פריאפיקלי לצורך העברתו לחברת הביטוח אשר ממנה את הטיפול עלמנת
6
שיהיה ניתן לשלם לו עבור הטיפול.המתלוננת דיברה עם הנקבל בטלפון ב
06.02.2006
והוא אמר לה שצילומי הרנטגן בסדר גמור.
סעיף 11, אין לנו מידע בנושא כך גם לגבי סעיפים 12,13,14 .
סעיף 15, מוכחש מכל בכל.
זה לא טיפול כירוגי מורכב והעבודה ללא סייעת היא אומנם בניגוד לנוהלים,אבל
זה לא נוהלים שמחייבים אותנו.מוכחשים סעיפים ב,ג,ד.הטענה המרכזית שלנו
שלכל היותר היה כאן סיבוך ידוע כתוצאה מהחדרת שתל לתוך אזור שהוא
מזוהם.זאת שיטת טיפול מקובלת וידועה .לגבי סעיף ה איני יודע אתם תחליטו
אם זה עד כדי כך שזה מצדיק רשלנות חמורה.
4.2 בהמשך השיבה הגישה בכ' הקובל מספר ראיות:
ת/ 1, נוהל בריאות השן מ, 04.2012 מס' 1.3 .
ת/ 2, נוהל בריאות השן מ, 21.12.2005 מס' 1.2 .
ת/ 3, רישומים בענייה של גב' אייזנמן ציפורה , תיק המתרפא שבידי הנקבל.
ת/ 4, מכתב הפנייה של ד"ר קרביץ מ, 16.02.2005 .
ת/ 5, צילום הדמייה מ, 26.02.2006 .
ת/ 6, רישום של פרופ' בודנר.
ת/ 7, תיק ש ל מכבי דנט.
ת/ 8, תיק ביה"ח סורוקה.
ת/ 9, המלצה לפתיחת הליך משמעתי
ת/ 10, צילום פנורמי.
ת/ 11, דיסק סי.טי
ת/ 12, טופס הודעה על תביעה לביטוח.
4.3 בישיבה השנייה שהתקיימה ביום, 05.12.2010 הודיע יו"ר הוועדה ד"ר
מ שה גורדון כי החליף את יו"ר הוועדה הקודם ד" ר תרצה רמון אשר ביקשה
להתפטר מהוועדה מאחר והיא מכירה את הנקבל.
7
התביעה העידה מטעמה שני עדים: ד"ר דן דקל רופא שיניים מחוזי במחוז
הדרום.את פרופ' בו ד נר מנהל היחידה לכירוגיית פה ולסת בביה"ח סורוקה ואת
המתלוננת גב' ציפורה אייזנמן.
בכ' הנקבל העיד את הנקבל בלבד.
הוועדה הזמינה עד מומחה מטעמה את ד"ר רן יהלום, סגן מנהל המחלקה
לכירוגיית פה ולסת, ביה"ח תל השומר.
4.4 לאחר עיון בעדויות ובחומר הראיות ובסיכומים שהוגשו ע"י הצדדים, על הוועדה
היה לבחון ולהחליט האם הנקבל גילה רשלנות חמורה והתנהגות שאינה הולמת
רופא מומחה, מורש ה לריפוי שיניים כפי שעולה לטענת התביעה מהעובדות
שעולות לכאורה מכתב הקובלנה,כפי שעולה מסעיף 15 לקובלנה:
א . לעניין סעיף U 15 א ' לקובלנה :
להוכחת טענה זו אומר בכ' הקובל בסיכומיו מיום 29.04.2012 כי הנקבל הודה בכך
ש טיפל בפיה של המתלוננת ללא סייעת וזאת על פי הפרוטוקו ל מיום
19.09.2010 עמ' 5 שורה 31 ."אכן סעיף זה נכון,הוא אכן עבד ללא סייעת".כך גם
העיד הנקבל בעדותו מיום 18.07.2011 בעמ' 43 שורות 2-4 .לשאלת בכ' הקובל
אני מבין שבאותו יום לא הייתה לך סייעת השיב הנקבל זה נכון.
וכן המתלוננת בעדותה מיום 05.12.2010 בעמ' 29 שו רה 23 ."הגעתי הוא היה
לבד אף אחד לא היה איתו". וכן בעמ' 30 שורות 3-4 . " אז אני אומרת לו אין לך
סייעת אז הוא אומר לי לא היא בחופשת לידה" בהמשך הוא נתן לי כל הזמן
להחזיק כלים ביד.
על כך אומר גם בכ' הנקבל בעמ' 4 לסיכומיו בסעיף 25 ,כי אין מחלוקת שאת
הטיפול ביצע הנקבל ללא סייעת.
לטענת בכ' הקובל ע"פ ת/ 1 רופא שיניים המורשה לעסוק במקצוע בישראל חייב
לעבוד עם סייעת. בכ' הנקבל מסכים כי אין מחלוקת שהנחיות משרד הבריאות
קובעות באופן מפורש שרופא שיניים יבצע עבודתו בעזרת סייעת.
המחלוקת בן הצדדים היא האם הנחיות משרד הבריאות מחייבות את רופאי
השיניים לעבוד עם סייעת. בכ' הקובל טוען כי לפי הנהלים העבודה ללא סייעת היא
אסורה וההנחיות מחייבות,וכי ברפואת השיניים בישראל מקובל מקצועית לעבוד
תמיד עם סייעת,במיוחד בטיפולים מורכבים והוא תומך את דבריו בעדותו של ד"ר
8
רן יהלום פרוטוקול מיום 09.112011 עמ' 10 , בעמ' 11 , בעמ' 24 , בעמ' 25 ובעמ'
. 26
בכ' הנקבל טוען כי אין מחלוקת שאת הטיפול במתלוננת ביצע הנקבל ללא
סייעת.אין גם מחלוקת שהנחיות משרד הבריאות קובעות באופן מפורש, שרופא
שיניים יבצע עבודתו בעזרת סייעת אולם בפסק הדין בעניין פלוני נגד ד"ר אבידן
ת " א 834/02 פלוני נגד ד"ר אבידן דן קובעת השופטת גילאור בעמ' 9 לפסק הדין:
"להנחיות משרד הבריאות ולהנחיות ההסתדרות הרפואית בישראל אין אומנם
מעמד סט ט טורי או תוקף משפטי מחייב אך בפירוש יש בהם כדי לתת אינדיקציה
על הפרקטיקה הנו ה גת אותה עת".
משמעות דברים מפורשים אל ו היא ברורה. אין חובה חוקית לעבוד עם סייעת
העובדה שהנקבל ביצע את הטיפול ללא סייעת אין בה כשלעצמה להוות רשלנות
חמורה או רשלנות בכלל.
החלטת הוועדה: U
הוועדה סבורה כי הנחיות משרד הבריאות בעניין עבודה עם סייעת אכן מחייבות את
רופאי השיניים לעבוד עם סייעת והן נקב עו לצורך קביעת סטנדרטים אחידים וסדרי
עבודה תקינים והן קיימות בפרקטיקה הטיפולית הנוהגת,למען בריאות המטופלים.
"ויש בהן לתת אידיקציה על הפרקטיקה הנוהגת אותה עת" דברי השופטת גילאור
כנזכר לעיל.
הוועדה סבורה כי עקב הטיפול הכירוגי המורכב אותו נדרש לבצע הנקבל ועקב
הסיכון הרב לבריאות המטופל , הצלחת הטיפול ומניעת זיהום. שכרוך בטיפול מע ין
זה היה על הנקבל חובה להשתמש בסייעת . לפיכך אי נוכחותה של סייעת במקרה
זה עולה כדי רשלנות חמורה ב מילוי תפקידיו של הנקבל כאמור בסעיף 45 ) 3 (
לפקודה.
לעניין ההכרח,החשיבות ונחיצות לנוכחותה של הסייעת ראה עדותו של ד"ר רן
יהלום בפרוטוקול מ 19.11.2011 כאמור לעיל.לאור האמור לעיל הוועדה החליטה
להרשיע את הנקבל בהתנהגות שאינה הולמת כאמור בסעיף 45 ) 1 ( לפקודה
וברשלנות חמורה כאמור בסעיף 45 ) 3 ( לפקודה.
9
ב. לעניין סעיף U 15 ב ' לקובלנה:
בכ' הקובל טען בסיכומ יו כי הנקבל הודה שלא שלח את המתלוננת לביצוע סי.טי
לפני קביעת תוכנית הטיפול פרוטוקול מיום 18.07.2011 עמ' 22 . לדברי בכ' הקובל
נכון שרופא שיניים לא חייב לשלוח כל חולה לסי.טי לפני ביצוע השתלת שיניים
,אולם במקרה של המתלוננת לאור המידע שהתקבל מה צילום הפנורמי של
המתלוננת על פיו ניתו לאבחן כי שורש שן 37 קרוב לתעלה המנדיבולרית ונכון היה
לבצע סי.טי לפני הטיפול.הסי.טי ע ש וי היה להועיל בתכנון הטיפול כך שתצומצם
למינימום סכנת הפגיעה בעצב בעת החדרת השתלים.
לעומתו טוען בכ' הנקבל כי על פי עדותו של ד"ר רן יהלו ם, לשאלת חבר הוו עדה ,
"האם זה ח יוני לעשות סי.טי."השיב ד"ר יהלום:"לא.צילום סיטי אינו הכרחי לביצוע
השתלות בכלל..."ראה פרוטוקול מיום 09.11.2011 עמ' 10 .
החלטת הוועדה U :
הצילום הפנורמי )ת/ 10 ( שהמתלוננת מסרה לנקבל היה מתאריך 26.04.2005
)פרוטוקול מ 18.07.2011 עמ' 29 (.הניתוח שביצ ע הנקבל היה ב 18.01.2006 כ
תשעה חודשים לאחר מכן.בתקופה זו סביר להניח כי ה תהליך דינמי) של זיהום(
בעצם הלסת התקדם ולכן לא בהכרח מה שנראה בצילום שנלקח באפריל 2005
יראה עדכני בצילום מינואר 2006 , למשל ספיגת ה עצם התפשטות המצב
הזיהומי ,ראה עדות ד"ר יהלום פרוטוקול מ 09.11.2011 עמ' 9 ועמ' 10 .הנקבל לא
היה צריך להסתמך על הצילום הפנורמי הקיים שהוא כבר לא היה עדכני והיה צריך
לשלוח את המתלוננת U לפחות לצילום פנורמי עדכני. U
גם אם נקבל את הסברה כי לא בכל מקרה צריך לבצע סי.טי , במקרה זה היה
הכרח לבצע צילום פנורמי עדכני לצורך קביעת אסטרטגיית הטיפול.
הוועדה סבורה כי במקרה זה לא לא ניתן לקבוע כי צריך היה באופן חד, משמעי
לבצע צילום סי.טי.
לפיכך החליטה הוועדה להרשיע את הנקבל בעביר ה של התנהגות שאינה הולמת
ומזכה אותו מעבירה של רשלנות חמורה.
10
ג . לעניין סעיף U 15 ג ' לקובלנה:
לדברי בכ' הקובל המתלוננת העידה כי במהלך הניתוח היא הרגישה לפתע כאב
חזק מאד בלסת בעת החדרת השתל בעצם.לפי דברי המתלוננת הנקבל הגיב
לכאב זה בהוספת חומר הרדמה)פרוטוקול מ 15.12.2010 עמ' 30 (.הנקבל
העיד שיש לו מכונת צילום בתוך המרפאה . למרות התלונה של המתלוננת על
כאב חד,חזק במהלך הטיפול הנקבל לא ביצע צילום בקרה)פרוטוקול מיום
18.07.2011 בעמ' 39 .(
לטענת בכ' ה קובל פגיעה בעצב הנה סיבוך ידוע של ביצוע שתלים בלסת
תחתונה,צילום לאחר ב יצוע שתלים היה יכול לאבחן את הפ ג יעה בעצב ואת
הצורך להוציא את השתל.בנוסף,לאור התלונות החוזרות של המתלוננת צילום
לאחר שתל היה מצמצם את הסבל הרב שנגרם למתלוננת.
כמו כן מוסיף בכ' הקובל מצב כזה היה צריך להדליק נורה אדומה לאפשרות כי
פגע בעצב הלסת.הנקבל היה צריך להפסיק את הניתוח ולבצע צילום רנטגן
אבחנתי לבירור מהות התלונה אנו יודעים שהשתל לחץ על העצב המנדוברלי
וגרם למתלוננת נזק נוירולוגי.
בכ' הקובל מסתמך לעניין הנחיצות לביצוע הצילום מיד לאחר השתלה על עדותו
של ד"ר דקל בפרוטוקול מיום 05.12.2010 בעמ' 6 לפי דברי ד"ר ד קל נהוג
לעשות צילום לאחר השתלות,במיוחד במקרה ספציפי זה.
בכ' הנקבל טוען לעומתו בסיכומיו בעמ' 7-8 כי על פי דברי העד ד"ר רן יהלום
בעדותו בפרוטוקול מיום 09.11.2011 עמ' 11 כי אין שום חובה לעשות את
הצילום.במרבית המקרים נמנעים מלצלם מיד לאחר ההשתלות,אין שום הכרח
ל בצע את ה צילום ,השתלה זו פעולה כירו ר גית,אין צורך לגבות אותה מיידית
בצילום.לעניין עדותה של המתלוננת על הכאבים שחשה תיאור זה מתרחש
במהלך טיפול של שיניים כבשגרה,ושואל האם הציפייה היא שרופא סביר בכל
פעם שקורה אירוע מסוג זה צריך לעצור את הטיפול ולבצע צילום בשל ח שש
לפגישה עצבית.לדבריו אין זה הגיוני ואין זה סביר.
11
החלטת הוועדה: U
הוועדה סבורה כי לא הוכח כי הייתה חובה על הנקבל לבצע צילום מייד לאחר
השתלה וכי היה נחוץ לבצע צילום במקרה זה. במהלך השתלה או בכל טיפול
אחר במערכת השיניים עלול המטופל לחוש בכאב דבר שניתן להת גבר עליו
במתן חומר אלחוש נוסף. הסיבות לגרימת כאב במהלך טיפול שונות ומגוונות
ונותנות להערכתו הקלינית וניסיונו של רופא השינים המטפל.
לפיכך הוועדה החליטה לזכות את הנאשם מהעבירות בסעיף זה.
ד. לעניין סעיף U 15 ד ' לקובלנה:
בכ' הקובל מסתמך על עדותה של המתלוננ ת המתארת את מצבה לאחר ניתוח
ההשתלה כפי שהעידה בפרוטוקול מיום 15.12.2010 בעמ' 32 . המתלוננת העידה
בפירוט רב כי לאחר ניתוח השתלים היא סבלה מכאבים חזקים ומאי תחושה בחצי
מפניה,עוד אמרה העדה כי דברה עם הנקבל וספרה לו מה עובר עליה,הנקבל ב י קש
ממנה לפנות לקופ"ח ולק בל אנטיביוטיקה אחרת,לעשות שני צילומים קטנים"ב א ור
השן" ולהניח אותם על שולחנו עם מכתב בעניין.לאחר שביצעה את הצילומים
השאירה לנקבל אותם עם מכתב במרפאתו ובקשה ממנו לחזור אליה כי היא
מרגישה נורא ואינה מרגישה חצי הפה. למחרת העדה התקשרה לנקבל מאחר והוא
לא חזר אלי ה והוא אמר לה כי הכל בסדר ובעוד ארבע חודשים הם יתראו כדי
לחשוף את השתלים ולעשות את המבנים והכתרים לאחר מכן יותר לא התקשרה
אליו.העדה החליטה לפנות לרופא שיניים "במכבי דנט" ד"ר קרביץ וזה הפנה אותה
למחלקת פה ולסת לפרופ' ב ודנר. בפניית ד"ר קרביץ כאמור בת/ 4 כותב" הנ"ל
הגיעה להתייעצות בעקבות שתלים שבוצעו במרפאה פרטית,הגיעה עם נפיחות
וכאב והפרשה מוגלתית מאזור 34 .צילום הלסת מראה ספיגת עצם מסביב לשתל
אבקש את טיפולכם".בהמשך מספרת העדה על טיפול שקבלה בביה"ח
סורוקה.בסיכומיו אומר בכ' הקובל בעמ' 13 :ת/ 4 הוא מסמך שמחזק את גרס ת
המתלוננת בו ניתן לראות כי מצד אחד היו ממצאים פתולוגים שמצביע על בעייה
רצינית בפיה וגם שהיא פנתה לנקבל ולא קבלה את ההתייחסו ת הראויה לאור
12
תלונותיה.המתלוננת מתארת תמונה מחרידה של סיבוך פתולוגי,סימנים של
כאב,נפיחות מוגלה וחוסר תחושה.לפי הממצאים של ביה"ח סורו קה כנראה
שהסימנים נב ע ו מדלקת קשה בלסת התחתונה שגרמה לנסיגת עצם בלסת בצד
שמאל ופגיעה בשן 33 .אלה ממצאים אוביקטיבים שנמצאו בפיה של המתלוננת
במרפאת "מכבי דנט" ובמחלקת פה ולסת של ביה"ח סורוקה.תיאור התלונות
והממצאים בפיה ש ל המתלוננת מחזקות את גרסתה כי א לו ממצאים פתולוגים
משמעותיים שלא מופיעים תוך ימים ספורים.ההכחשה הגורפת של הנקבל שלא
הייתה בעיה בפיה של המתלוננת ושהיא לא התלוננה על שום בעיה לא מתיישבת
עם הממצאים האוביקטיבים שנמצאו ב"מכבי דנט" ובביה"ח סורוקה.הממצאים
האלה נותנים הסבר הגיוני לתלונות המתמשכות של המתל וננת.אילו הנקבל היה
מצלם את המתלוננת כבקרה עקב הכאבים או מזמין אותה לבדיקה נוספת הייתי
קובע שהוא אכן התייחס לתלונותיה,אולם הנקבל לא התייחס כראוי לתלונותיה של
המתלוננת אשר ד י ווחה לו על פגיעה עיצבית והכאבים החזקים כתוצאה של זיהום
בלסת ועתה הוא מנסה להכחיש שה מתלוננת פנתה אליו.רופא שיניים חייב
להתייחס לתלונות של פציינט והנקבל פעל בניגוד לכל ל ים הבסיסיים במקצוע.
לדברי בכ' הקובל המחלוקת בין הצדדים היא מחלוקת עובדתית.אין ספק שקיימת
חובת זהירות כלפי מטופל לאחר טיפול.אין הצדקה מקצועית להתעלם מתלונות
קשות ומשמעותיות ש ל המתרפא,ראה פסק דין פינסטרבוש רופא שהורשע
ברשלנות חמורה כי לא עשה מעקב רפואי כפי שמצופה ממנו, ע"א 3425/90 פד"י
מו ) 1 (עמ' 321 .
לעומתו טוען בכ' הנקבל בעמ' 8 לסיכומים נקודת המפתח לסעיף זה הוא המידע
הרפואי שהועבר ע"י המתלוננת לנקבל.לדבריו הפנייה הראשונה לנקב ל הייתה עקב
הופעת בחילות והקאות והנקבל התייחס במלוא כובד הראש לתלונות והורה
למתלוננת להחליף את סוג האנטיביוטיקה שנתן לה,מוקסיפן לסוג אנטיביוטיקה
אחר ומצבה השתפר.לדבריו המתלוננת לא פנתה לנקבל עד 30.01.2006 . לדבריו
עובדה זו מתחזקת בעדותו של הנקבל בפרוטוקול מ יום 18.07.2011 עמ' 18 לפיה
אומר הנקבל כי המתלוננת לא התקשרה אף פעם עד ה 30.01.2006 ולדבריו הכל
בפה היה בסדר,שום זיהום,שום בלוט ות לימפה לא מוגלה ופצע נקי גם לא על
אובדן תחושה. לפיכך טוען בכ' הנקבל כי עת ביקרה המתלוננת בתאריך
30.01.2006 לא התפתח זיהום בלסת ו מצבה היה מניח את הדעת שכן הנקבל
13
החליט להוציא את התפרים.לדבריו לאחר שהנקבל ראה את הצילום הפריאקיפלי
הוא יזם את השיחה עם המתלוננת ואמר לה שהשתלים בסדר גמור ושהיא תתקשר
להמשך טיפול ומאז לא התקשרה אליו.
בסיכומיו אומר הנקבל:הנקבל היה משוכנע שמצבה של המתלוננת מש ביע רצון
מבחינה רפואית הן לאור חוסר התלונות שלה והן לאור הצילומים אותם ראה.הנקבל
לא היה מודע כלל למצבה הרפואי אותו מתארת המתלוננת מהסיבה הפשוטה כי
לא טרחה ליידע אותו בכך.על כל הטיפולים הקשים אותם עברה למד הנקבל דרך
מקרה כשהתקשר לפרופ' בודנר בעניין אחר לחלו טין.אין לרופא כל דרך לאבחן את
מצבו של המתרפא אם האחרון אינו טורח לעדכנו.המתלוננת שמצבה הורע, כנראה
בשל זיהום שהתפתח בל סתה לאחר הורדת התפרים לא עדכנה את הנקבל באשר
למצבה אלא פנתה לרופאים אחרים על מנת שיטפלו בה.יש להדגיש הדגש היטב כי
פגיעה בעצב המנדובלרי תוך כדי ביצוע השתלה הנו סיבוך ידוע ועצם הפגיעה
בעצב כשלע צ מה אינה מעידה על רשלנות בטיפול.הנקבל לא התייחס לתלונותיה
של המתלוננת משום שזלזל בה באופן כלשהו,אלא משום שלא ידע כלל על
תלונותיה. האמור לעיל מעוגן היטב בחומר הראיות וניתן ללמוד אותו באופן מפורש
מעדותה של המתלוננת עצמה.לפיכך מבקש בכ' הקובל לזכות את הנקבל מפר ט
אישום זה.
החלטת הוועדה: U
לעניין תלונותיה של המתלוננת: לאחר ניתוח השתלה שהיה ב 18.01.2006 ,
המתלוננת התקשרה לנקבל ואמרה לו כי היא מרגישה נורא )פרוטוקול מ
05.12.2010 עמ' 31 (.לדבריה הנקבל אמר לה כי זה בסד ר ונורמלי וזה
יעבור.הנקבל בעדותו בפרוטוקול יום 18.07.2011 עמ' 18 אומר כי המתלוננת
התקשרה אליו למחרת הטיפול והתלוננה על הקאות,כאב ונפיחות ואז הוא אמר לה
"כי יש להפסיק את הפנצילין ובקש ממנה לקחת תרופה בשם אריקטול.וכן אמר לה
כי התגובה נורמלית ותוך עשרה ימים ה נפיחות תרד ונוציא את התפרים" וכך היה.
המתלוננת בעדותה בעמ' 31-32 פנתה לרופא המשפחה אך אינה זוכרת אם
החליפה את התרופה. לדבריה מאז פ ניה זו לנקבל לא פנתה אליו ולא חזרה אליו
עד 30.01.2006 . במועד זה הגיע לטיפול והנקבל הוציא לה את
התפרים.המתלוננת אמרה לו כי היא לא מרגישה את חצי הפה והנקבל אמר לה
14
שתוך שישה שבועות זה יעבור.הנ ק בל בעדותו בפרוטוקול מיום 18.07.2011 בעמ'
19 אומר כי המתלוננת הגיע אליו ב 30.01.2006 הוא בדק אותה והכל היה
ב ס דר"עד כדי כך טוב" שהוציא את התפרים. הוא בדק אותה, לא היה שום זיהום
שום בלוטות שום הפ רשות,הפצע היה נקי מאד.לדבריו לא התלוננה על אובדן
תחושה. הוא אמר לה כי מבחינה כירוגית סיים את הטיפול ונצטרך לחכות ארבעה
חודשים זמן לקליטת השתלים ואז יבצע את שיקום הפה וברגע שתרצה להמשיך
את הטיפול תצור עמו קשר. לד ברי המתלוננת חלפו מספר ימים והיא הרגישה נורא
ו אז התקשרה לנקבל ב 06.02.2006 . הנקבל אמר לה שהוא בכנס ובקש ממנה
לעשות צילומים ב" א ור השן" כדי לאפשר לו לתבוע את התשלום המגיע לו מחברת
הביטוח ולא לצורך רפואי וכי תשאיר אותם במרפאה שלו.המתלוננת ביצעה את
הצילומים והניחה אותם במרפאה של הנקבל בצירוף מכתב על כך ש היא מבקשת
ממנו לבחון אותם.הנקבל אכן מאשר כי המתלוננת פנתה אליו טלפונית ובקשה
"שיציץ בפיה".הנקבל אמר שהוא מצטער אך אינו בירושלים ואינו יכול לקבל אותה
וביקש ממנה לעשות צילום לצורך חברת הביטוח. לדבריו" לא התלוננה על כלום".
למחרת שבחן את הצילומים הפריאפיקליים )ת 10 ( הם היו בסד ר גמור אם הייתה
מתלוננת על היפו אסטזיה היה שולח אותה לעשות צילום פנורמי ולא
פריאקפיקלי.למחרת התקשר למתלוננת ואמר לה שהצילומים בסדר גמור והוא
שולח אותם לחברת הביטוח)פרוטוקול מיום ) 18.072011 עמ' 19,20,21 .(
המתלוננת בעדותה אומרת כי התקשרה לנקב ל ואז אמר לה כי יש בשורות טובות
,הכל מצוין וכי הם "מתגרשים" עכשיו לארבעה חודשים ויתראו בשביל לחשוף את
השתלים ולעשות את המבנים והשתלים,הוא בחן את הצילומים והכל מעולה.מאז
שיחה זו ועד עצם היום הזה לא דברה עם הנקבל ) פרוטקול מיום
5.12.2010 עמ' 34-35 ( . הנקבל בעדו תו אומר כי מאז שיחתו האחרונה הנ"ל עם
המתלוננת היא לא חזרה אליו "ועקבותיה נעלמו לגמרי")עמ' 23 לפרוטוקול הנ"ל .(
לדבריו על הסיבוך שקרה לאחר מכן נודע לו במקרה כשהתקשר לפרופ' בודנר
בעניין אחר כנראה בסביבות חודש מרץ 2006 . לדבריו היה מופתע באופן מוחלט
מהתיאור שקי בל. הוא היה מצפה שהמתלוננת הייתה מתקשרת אליו ומספרת לו
מה קרה אך היא לא התקשרה. ) עמ' 25 לפרוטוקול הנ"ל(.
מהעדויות הנ"ל שעולות בפנינו לא הוכח באופן חד, משמעי כי הנקבל לא התייחס
לתלונותיה של המתלוננת. וזאת למרות העדר תיעו ד מקיף ומלא של כל המפגשים
15
והשיחות הטל פוניות ברשומה הרפואית. העדויות עולה כי המתלוננת התלוננה בפני
הנקבל פעמיים בלבד יום לאחר השתלה ב 19.01.2006 וב 06.02.2006 הנקבל
בשיחותיו עם המתלוננת הנחה אותה להחליף את האנטיביוטיקה,בדק את
המתלוננת בעת הוצאת התפרים,בדק את הצילומים הפריאפיקליים לאחר הוצאת
התפ רים ולא הבחין בכל בעיה רפואית.
לא הוכח בפנינו כי הצילומים האלו לא היו תקינים וגם אין טענה כזו מצד בכ"
הקובל.
לעניין ת/ 4 , מכתבו של ד"ר קרביץ מיום 16.02.2006 והטיפול שעברה המתלוננת
לאחר מכן , לא הוכח להנחת דעתה של הוועדה כי המתואר במכתב זה קרה עוד
בזמן שהמתלו ננת הייתה בטיפולו של הנקבל דהיינו עד 07.02.2006 , וייתכן שארע
בפרק הזמן לאחר שפגש בפועל את המתלוננת בפעם האחרונה ב, 30.01.2006 ,
ביום שהוציא לה את התפרים . ועד לפנייתה לד"ר קרביץ ב 16.02.2006 .כזכור
המתלוננת נ י תקה כל קשר עם הנקבל.מאחר והמתלוננת לא פנתה שוב לנ קבל
ומאחר והנקבל מצא כי " הכל בסדר " וקבע עם המתלוננת להמשך טיפול בעוד
ארבעה חודשים סביר להניח כי הנקבל פעל בתום לב ולא ניתן היה לצפות ממנו
לחשוב אחרת.
לאור האמרו לעיל הוועדה החליטה לזכות את הנקבל מהעבירות בסעיף זה.
ה. לעניין סעיף U 15 ה ' לקובלנה:
לטענת בכ' ה קובל בסיכומיו בעמ' 14 בת/ 3, הרשומה הרפואית, היו חסרים
נתונים: לא נמצא מידע על הטיפול שעברה המתלוננת,לא צוין סוג וכמות חומר
ההרדמה,אין פרטים מלאים לגבי הרקע הרפואי של המטופלת,אין אבחון של
הבעיה או הוראות הטיפול. כמו כן אין תיעוד ברשומה של פגישת המתלוננת עם
הנקבל ביום 20.11.2005 כאשר הוא בדק אותה וככל הנראה קבע את תוכנית
הטיפול ואין מידע על ההסברים שניתנו למטופלת וקבלת הסכמתה מדעת. כמו כן
אין תיעוד שיחות הטלפון בהן המטופלת התלוננה על הבעיות שהופיעו לאחר
הטיפול.
להוכחת טענותיו הגיש בכ' הקובל את ת/ 3 וכן הסתמך על סעיף 17 לחוק זכויות
החולה התשנ"ו 1996 שם נקבע שיש חובת ניהול רשומה רפואית. כמו כן תמך את
טענותיו בת/ 2 נוהל של אגף לבריאות השן מס' 2.1 מיום 11.12.2001 בו מפרט
16
הנוהל וכל המידע שחייב להופיע בכרטיס המתרפא לדבריו רוב רובו של המידע
אשר נדרש ע"פ נוהל זה אינו מופיע בת/ 3 .
בכ' הקובל תמך את טענותיו לעניין נפקות אי ניהול תקין של הרישומים בערעור
אזרחי 5049/91 קופ"ח כללית נגד יעקב רחמן פד"י מט ) 2 ( 369 שם קבע ביהמ"ש
העליון:"רואה אני לחזור ולהדגיש כי רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי ניהול
תקין של הרישומים הרפואיים שחיי בים בהם הרופאים המטפלים במוסדות
הרפואיים השונים.מקרה זה הוא אחד מרבים שבהם היעדרו של רישום מסודר של
מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר האירוע כאם
בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת.כבר חזרנו,חזור והדגש,כי
סדרי מנהל תקינים מח ייבים נ י הול תרשומת מפורטת,מדויקת של טיפול בחולה ו ל או
דווקא מבחינה מנהלית גרידה".
בכ' הנקבל התייחס לסעיף זה בסיכומיו בעמ' 15 . לדבריו אין ספק שהרשומה אותה
נ י הל הנקבל אינה כלילת השלמות אולם היא מ כילה את מי רב הפרטים
הנדרשים.נושא הרשומה הרפואית אצל רופאי השיניי ם העובדים במסגרת קליניקה
פרטית הנו נושא בעייתי שכן רופאים אלו לא תמיד מודעים לצורך לבצע רישום מלא
של כל הפעולות אותם עשו כפי שמקובל במרפאות הציבוריות.
בכ' הנקבל ביקש מהוועדה להתייחס לרישום הרפואי אותו נ י הל הנקבל כאל מחדל
שאינו עולה כדי רשלנות חמורה.
החלטת U הוודעה:
הוכח בפני הוועדה כי הנקבל לא מילא בכרטיס המתלוננת )ת/ 3 ( את כל הפרטים
הנדרשים בהתאם להוראות הנוהל של משרד הבריאות כאמור ב ת/ 2 . הנקבל
החסיר מספר רישומים: פגישה עם המתלוננת המרפאה של הנקבל בתאריך
20.11.2005 ; ממצאי הפגישה שהיו בתאריך זה;השתלת עצם;מדבק ה של עצם
כמות הזריקות וחומר הזריקה לאלחוש;רישום אנטיביוטיקה שנת ן ;שיחות הטלפון
עם המתלוננת וההוראות שנתן לה;אנמנזה.הנקבל הודה באי רישום נתונים אלה .
)פרוטוקול מיום 18.07.2011 עמ' 6,8,9,14-19 .( הוועדה סבורה כי הנתונים
החסרים הנם פרטים חשובים,קריטיים ונחוצים ל תיעוד ברשומה רפואית וחובה ה יה
על הנקבל לרשום אותם )ת/ 2 ( וזאת גם למען בריאות החולה ולמניעת סיכון
אפשרי,והמשך טיפול תקין עד לסיומו.
17
הוועדה סבורה כי כי מהנקבל שהנו רופא מומחה היה ניתן לצפות שידקדק אחר כל
הוראות הנוהל והחוק ביתר שאת מרופא רגיל,אם כי ברור כי כל רופא חייב למלא
אותן כנדרש.
הוועדה סבורה כי בנסיבות אלו מחדלו של הנקבל"מהווה סטייה במידה משמעותית
מרמת הטיפול המקובלת הצפויה ממנו")ערעור אזרחי 3425/90 ד"ר אלכסנדר
פינסטרבוש נגד שר הבריאות פד"י מו 1321 מפי השופט לוין(. התנהגותו זו עולה
כדי רשלנות חמורה כמו כ ן התנהגות זאת מהווה התנהגות לא הולמת.לאור האמור
לעיל החליטה הוועדה להרשיע את הנקבל בעבירות שבכתב הקובלנה.
בסיכומו של דבר הוועדה הרשיע את הנקבל בסעיף 15 א, ב , ו, ה. ומזכה אותו
מסעיפים ג' ו, ד'.
__________ ___________ ___________
ד"ר משה גורדון ד"ר חגי סל וצקי יגאל חיות,עו"ד
י ו"ר חבר נציג היועץ המשפטי לממשלה
18