Disciplinary decision dated 10 Dec 2019
- Disciplinary measure
- Reprimand
Decision summary (as published on the Ministry of Health website)
English translation pending. The Hebrew text is shown.
הנקבל לא פירש נכון את התלונות החוזרות של המנוחה על כאבים חזקים
Translation for convenience only. The Hebrew text, as published on the Ministry of Health website, is the binding version.
Decision documents
All documents as published on the Ministry of Health website, kept here in full. The documents are in Hebrew.
Committee decision Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Disciplinary committee recommendation Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Full text of the decision (extracted from the document, Hebrew)
Text extracted automatically from the document for search and accessibility. The binding text is the document itself.
=== החלטת הוועדה ===
צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז, 1976
החלטה 19, 7 1
בפני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל
ע"י ב"כ, עו"ד לילך מהודר
לבין:
ד"ר איגנץ גולדברג הנקבל
ע"י ב"כ, עו"ד חדוה לוין
ה ח ל ט ה
העובדות
1 . ד"ר איגנץ גולדברג (להלן: הנקבל או ד"ר גולדברג ) הינו רופא מורשה , בעל תואר מומחה בכירורגיה
אורטופדית וכירורגיה של היד .
2 . ביום 14.4.15 נותחה הגב' ס.ה. בת 64 (להלן, המטופלת ) , בבית החולים אסותא באשדוד על ידי
הנקבל, ובוצעה ארתרוסקופיה של שורש כף היד והוצאת גוף מסוייד. מהלך הניתוח הי ה תקין. בלילה
של אחר הניתוח סבלה המטופלת מכאבים עזים ביד, בחילות, רעד וחוסר יכולת להזיז את היד. היא התקשרה
לפנות בוקר לד"ר גולדברג, שהזמין אותה לבדיקה במרפאה בו ביום, 15.4.15 .
3 . הנקבל בדק את ידה של המטופלת, ובבדיקה הצליחה המטופלת להניע את אצבעותיה, ופרט לבצקת
וכחלון בגב כף היד , לא הבחין הנקבל בבעיה יוצאת דופן כלשהי. בסיום הבדיקה חבש הנקבל את ידה
והזריק לה וולטרן לשריר והיא שוחררה לביתה. במהלך היום, 15.4.15 , היו הנקבל והמטופלת בקשר
טלפוני מתמיד, כאשר המטופלת ממשיכה להתלונן על כאבים עזים ונפיחות מוגברת, ואי לו הנקבל נותן לה
הנחיות טיפוליות. לאחר מכן, התקשר הנקבל אל ד"ר אבשלום כרמל , מנהל כירורגיית יד בביה"ח לניאדו
בנתניה, הנמצא בקרבת מקום מגוריה, וב יקש ממנו לבדוק למחרת את המטופלת.
4 . ביום 16.4.15 , הגיעה המנוחה לבית החולים לניאדו , כאשר חבישת היד הייתה ספוגה בהפרשה סרוטית.
היא נבדקה על ידי ד" ר כרמל, ש איבחן "שהיד ציאנוטית עם תסמונת מדור חריפה" ושהיא במצב של הלם.
המטופלת הובהלה לחדר ניתוח, שם אובחן נמק בשרירי הגפה, בוצעה קטיעה של הגפה בגובה הכתף, וכן
בוצעה כריתת חצי שד נמקי מצד שמאל , אליו התפשט הנמק .
2
במהלך הנ יתוח מצבה של המטופלת לא היה יציב, ולמרות טיפול אינטנסיבי, מצבה הלך והחמיר. במהלך
הניתוח נלקחה תרבית מפצע הניתוח, והוברר שהמטופלת סובלת מזיהום נדיר של חיידק טורף, המתפשט
במהירות רבה וגורם לתמותה בשיעור גבוה מאד. ביום 17.4.15 , שעה 05.10 , נפטרה המטופלת במצב ש ל
הלם ספטי בלתי הפיך.
הקובלנה
5 . בתאריך 8.7.19 הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות , פרופ' איתמר גרוטו , קובלנה מתוקנת נגד
הנקבל (להלן, הקובלנה ,) בה נאמר כי הוא גילה התנהגות שאיננה הולמת רופא מורשה , כאמור ב סעיף
41 ( 1 ) לפקודת הרופאים [נוסח חד ש], התשל"ז, 1976 , "בכך ש הוא לא פירש נכון את התלונות החוזרות
של המנוחה על כאבים חזקים ביותר".
דוח ועדת המשמעת
6 . בעקבות הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות וע ד ת משמעת לדון בה, בהרכב ד"ר יוסי בר, יו"ר, פרופ'
אליעזר קיטאי ועו"ד משה ארד, חברים. במהלך הדיון המשמעתי, שמעה הוועדה עדויות ו קיבלה ראיות ,
ובמהלך סיכומי הצדדים הם הגיעו להסדר טיעון ולפיו, יודה הנקבל באמור בקובלנה המתוקנת, והצדדים
ימליצו בפני הוועדה להטיל עליו אמצעי משמעת של נזיפה.
7 . בדוח שכתבה הוועדה ביום 19.11.19 , היא קובעת כי מעשי הנקבל מצויים, לדעתה ברף הנמוך של
עבירות המשמעת. כמו כן קבעה הוועדה כי הנקבל לא הואשם ולא הורשע בכל קשר למותה הטרגי של
המנוחה. עוד קבעה הוועדה כי : "אבחנה נכונה של מצב המנוחה לרבות העובדה שהמנוחה סבלה
מחיידק טורף , קשה ביותר, וספק גדול הוא אם רופא סביר שלא נתקל בעבר בתופעה דומה, יכול היה
לאבחן נכון את התופעה".
הוועדה הנכבדה התחשבה גם בגילו של הנקבל, בחרטה אותה הביע ובעברו הנקי, והמליצה לאמץ את
הסדר הטיעון אליו הגיעו הצדדים, ולהטיל על הנקבל אמצעי משמעת של נזיפה.
החלטה
8 . נוכח נסיבות המקרה בכללותן, ולאור השיקולים לקולה אותם ציינה הוועדה בחוות דעתה המנומקת -
לרבות קביעתה כי מעשי הנקבל מצויים ברף הנמוך של עבירות המשמעת, הנני סבור כי יש מקום לקבל
את המלצתה , ו לאמץ את הסדר הטיעון ש הושג בין הצדדים .
אשר על כן, החלטתי לאמץ את המלצת הוועדה ולהטיל על הנקבל, ד"ר איגנץ גולדברג , אמצעי משמעת
של נזיפה.
נית נה היום 8.12.19 , י' כסלו תש"פ .
יש להפיץ החלטה זו, כמקובל.
---------- ------------------------
אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס )
=== המלצת וועדת משמעת ===
ועדה לפי סעיף 41 (א) לפקודת הרופאים [נוסח חדש] התשל" ז, 1976
תאריך : 19/11/2019
בעניין:
שר הבריאות ח ה"כ בנימין נתניהו
באמצעות בא ת, כוחו עוה"ד לילך מהודר
לשכת היועמ"ש, משרד התובע הראשי
משרד הבריאות, ירושלים
הקובל
נ ג ד
ובעניין: ד"ר איגנץ גולדברג
ע"י ב"כ עוה"ד חדוה לוין
הנקבל
ה מלצה
1 . הועדה
חברי הועדה : ד"ר יוסי בר, יו"ר, פרופ' אליעזר קי טאי, חבר ו עו"ד משה
ארד, חבר, מונו ע"י שר הבריאות לדון בקובלנה לפי סע' 41 ( א ) לפקודת
הרופאים [נוסח חדש] התשל"ז, 1976 (להלן: "הפקודה").
2 . הקובלנה
א . כנגד הנקבל , רופא מורשה ומומחה ב כירורגיה אורטופדית
ואורטופדיה של היד , הוגשה קובלנה בגין עבירות לפי סעיף 45 ( 1 )
ו, ( 3 ) לפקודה "בכך כי גילה התנהגות שאינה הולמת רופא מורשה
ורשלנות חמורה במילוי תפקידו" .
ב . לאחר דיון בקובלנה ולאחר תום סיכומי הקובל ובמהלך סיכומי
הנקבל, הגיעו הצדדים להסדר טיעון לפיו תוקנה הקובלנה
המקורית ובמקום העבירות המיוחסות לו ע"פ הקובלנ ה המקורית,
הואשם הנקבל כי גילה התנהגות שאינה הולמת כאמור בסעיף
41 ( 1 ) לפקודה.
3 . העובדות
2
א . ביום 14.04.2015 ניתח הנקבל את הגב' ז"ל, בשורש כף יד שמאל,
בבית החולים אסותא אשדוד.
ב . ה ניתוח (ארתרוסקופיה) בוצע בשל כאבים ביד שנמשכו מספר
חודשים ללא כל הטבה למרות טיפולים שעברה המנוחה.
ג . לאחר הניתוח, סבלה המנוחה מכאבים חזקים ביד שהלכו
והחמירו. לאחר שהמנוחה יצרה קשר עם הנקבל, הזמין הנקבל את
המנוחה למרפאת נ.א.ר.א ובבדיקה מצא הנקבל כי המנוחה
הצליחה להניע את אצבעות היד ופרט לבצקת וכחלון בגב כף היד
לא הבחין הנקבל ב בעיה יוצאת דופן כלשהי לפיכך שוחררה לביתה
עם המלצה להרמת היד וטיפול נגד כאבים.
ד . ב של הימשכות הכאבים ביקש הנקבל מהמנוחה כי תפנה בבוקר
יום 16.04.2015 לייעוץ אצל ד"ר כרמל בבית החולים לניאדו
הסמוך למקום מגוריה וזאת לאחר שקודם לשיחה זו עם המנוחה,
שוחח הנקבל עם ד" ר כרמל וסיפר לו על הניתוח שעברה המנוחה
וביקש שיבדוק אותה על מנת לחסוך לה נסיעה לרמת גן .
ה . ה מנוחה אכן הגיעה לבדיקה ואז נתגלה כי החבישה שביצע הנקבל
יום קודם לכן ספוגה בהפרשה סרוטית, המנוחה היתה במצב של
הלם ספטי עם סימנים של אי ספיקה רב מערכתי ת .
ו . ב של מצב ה זה ש ל המנוחה הופנתה מיידית ל" מיון ל שם החייאת
נוזלים " ומיד לאחר מכן פונתה לניתוח חרום.
ז . ב מהלך הניתוח התברר כי המנוחה סבלה מזיהום סטרפטוקוקוס
מקבוצה A (חיידק טורף). כמו כן הודגמה איסכמיה של גפה שמאל
עליונה עד מעל המרפק עם נמק של כל שרירי הגפה וכתמי עור.
ח . מ צב זה של המנוחה חייב קטיעה של הגפה בגובה הכתף ללא
הועיל, בשל העובדה שהנמק המשיך להתפשט ובמהירות,
והמנוחה , במצב אנוש , הועברה להמשך טיפול בחדר טיפול נמרץ
מונשמת ומורדמת תוך טיפול תוך ורידי לאחר שהסתבר כי
המנוחה סובלת מ" זיהום נדיר מחיידק טורף " .
ב . ביום 17.04.2015 נפ טרה המנוחה כשהיא במצב של הלם ספטי
בלתי הפיך.
3 . האישום
א . מעשי הנקבל ומחדליו המיוחסים לו כעולה מכתב הקובלנה
המתוקן מתבטאים ב כך שגילה התנהגות בלתי הולמת רופא
מורשה כאמור לעיל בשל העובדה שלא פירש נכון את תלונותיה
החוזרות של המנוחה ע ל כאבים חזקים ביותר . זאת בניגוד לכתב
הקובלנה המקורי לפיו הנקבל לא תיעד את הדפקים הפריפריים
בידה של המנוחה לפני ואחרי הניתוח , " לא התייחס כראוי
3
לתלונות המנוחה " אף שהתקשרה אליו בשל הכאבים העזים,
נפיחות, רעד, בחילה חוסר תחושה וחוסר יכולת להניע את היד,
תיעד את הבדיקה שערך למנוחה ביום 15.04.2015 ב, נ.א.ר.א רק
לאחר ארבעה ימים, " לא פירש באופן מקצועי, ראוי ונכון את
הסימנים המחשידים לזיהום סיסטמי " ו " לא התייחס כראוי
למכלול הסיבוכים האפשריים ולא אבחן כי מדובר במהלך קליני
חריג המבשר התדרדרות ."
ב . ב תחילת הדיון הוקר א כתב הק ובלנה לנקבל והלה, באמצעות באת
כוחו, הכחיש למעשה את עיקרי הקובלנה.
ג . בשל האמור התקיימו מספר דיונים בקובלנה ובמסגרת הביאו
הצדדים עדים לתמיכה בטענותיהם.
ד . לאחר פרשת ההוכחות, סיכמה ב"כ הקובל את טענותיה ובמהלך
סיכומי ב"כ הנקבל ב יום 9.7.2019 כאמור, הגיעו הצדדים להסדר
לפיו הנקבל יודה בעבירות המשמעת המיוחסות לו בכתב הקובלנה
המתוקן והצדדים עתרו במשותף ובהסכמה להטיל על הנקבל
אמצעי משמעת של נזיפה.
ה . נוכח הודייתו של הנקבל בכתב הקובלנה המתוקן, אנו ממליצים
להרשיעו בעבירה בה הודה דהיינו בעבירה לפי סעיף 41 ( 1 ) ל פקודה
בכך ש " גילה התנהגות שאינה הולמת רופא מורשה בכך שלא
פירש נכון את התלונות החוזרות של המנוחה על כאבים חזקים
ביותר ."
4 . טענות הקובל
א . במעשי ומחדלי הנקבל יש משום התנהגות בלתי הולמת רופא
מורשה.
ב . תכליתם של אמצעי המשמעת הם מניעת הישנות מקרים ע"י
הנקבל והגנה ע ל אינטרס הציבור.
ג . יחד עם האמור, בשים לב לפסיקה ולתקדימים אותם הגישה ב"כ
הקובל לוועדה, לאחר שנתקבלו רוב טענות הקובל ובאת כוחו
ולאחר שנבחנו כל הראיות לרבות ע"י מומחים מטעם הקובל,
עותרת ב"כ הקובל להטיל על הנקבל אמצעי משמעת של נזיפה כפי
שהוסכם בין הצדדים בהסדר הטיעון.
5 . טענות הנקבל
א . עבירת המשמעת בה הורשע הנקבל מהווה חלק מזערי מכתב
הקובלנה המקורי.
4
ב . רוב רובן של טענות הקובל באשר לעובדות נשוא הקובלנה וכן
ובעיקר באשר לרשלנות הנקבל שתוארה בקובלנה המקורית
כרשלנות חמורה, נמחקו והושמטו מ כתב הקובלנה המתוקן.
ג . כל שנותר מכתב הקובלנה המקורי בו יוחסו לנקבל עבירות
משמעת קשות וברף העליון של עבירות המשמעת היא עבירה של
התנהגות שאינה הולמת רופא מורשה ואשר נו בעת בפרשנות לא
נכונה של תלונות המנוחה על כאבים חזקים בידה.
ד . כמו כן טוענת ב"כ הנקבל כי גילו של הנקבל הוא גם מדד לשאלת
אמצעי המשמעת שיש להטיל עליו וגם זאת בהסתמך על הפסיקה
כפי שהוצגה בפנינו.
ה . לנקבל אין כל עבר בתחום זה וזו לו הפעם הראשונה, ולאחר שנות
עבודה רבות, שהוגשה נגדו קובלנה.
ו . לאור כל אלה וע"פ הפסיקה ובמיוחד מהשוואת אמצעי המשמעת
שהוטלו במקרים קשים יותר וחמורים יותר, עותרת ב"כ הנקבל
לקבל את הסדר הטיעון ולהמליץ על אמצעי משמעת של נזיפה.
ז . בסוף הדיון התנצל הנקבל והביע חרטה על שקרה.
6 . דיון והמלצה
א . מעשי הנקבל , כמפורט בקובלנה , מצויים לדעתנו ברף הנמוך של
עבירות המשמעת.
ב . אכן התוצאה קשה ביותר אך הנקבל לא הואשם ולא הורשע בכל
קשר ל מותה הטראגי של המנוחה.
ג . הקובלנה המקורית שהוגשה כנגד הנקבל מצביעה על עבירות קשות
וחמורות שאמצעי המשמעת לגבי עבירות מסוג זה עומדות ברף
העליון של הענישה.
ד . לאחר תיקון כתב הקובלנה, נמצא כי רוב רובם של האישומים כנגד
הנקבל בוטלו ונמחקו ולמע ש ה נותר אישום אחד שגם ה וא מיחס
לנקבל עבירה קלה לדעתנו ל פיה לא פירש נכון את כאבי המנוחה.
ה . יש לזכור כי במהלך הדיון ושמיעת עדי הצדדים, עלתה התמונה כי
המדובר במצב שלדברי ב"כ הקובל עצמה, (עמ' 21 לפרוטוקול )
" לא בהכרח רופא סביר אחר היה עולה על זה ." בדיקה זו נערכה
ע"י ב"כ הקובל גם עובד תית וגם בהתייעצות עם מומחים ביניהם
עדי התביעה או מי מהם.
ו . עוד עולה מדברי ב"כ הקובל באשר לתיקון סעיף 10 לקובלנה
המקורית כי " אנחנו בדקנו וקיבלנו את הטענות של חברתי "..
5
ז . עוד הוסיפה ב"כ הקובל בעמ' 16 לפרוטוקול, כי לא הייתה כל
ראיה בדבר הופעת השלפוחיות על ידה של המנוחה ולפיכך לא היה
על הנקבל לדעת כי הופיעו שלפוחיות כאמור. לפיכך סעיף 10
לקובלנה המקורית תוקן באופן שעניין השלפוחיות על ידה של
המנוחה, הרטיבות בתחבושת, הנוזל הדמי והריח הרע הנובע ממנו
נמחק מהקובלנה.
ח . יוצא אפוא כי הקובלנה המקורית תוקנה באופן המייחס לנ קבל
עבירת משמעת שיש בה ל מעשה טעות בפירוש מצבה של המנוחה
ושללא ספק קלה בשיעור ניכר מהעבירות שיוחסו לו בקובלנה
המקורית.
ט . מהעדויות שהיו בפנינו כמו גם מדברי ב"כ הקובל למדנו כי אבחנה
נכונה של מצב המנוחה לרבות העובדה שהמנוחה סבלה מחיידק
טורף, קשה ביותר , וספק גד ול הוא אם רופא סביר שלא נתק ל
בעבר בתופעה דומה, יכול היה לאבחן נכון את התופעה.
י . לאור כל אלה, בשים לב לפסיקה, לגילו של הנקבל, לחרטה אותה
הביע, לעברו הנקי ובשים לב לבקשת הצדדים לקבלת הסדר
הטיעון ונוכח הפסיקה המחייבת למעשה קבלת הסדרי טיעון כל
זמן שהם מידתיים ואינם חורגים באופן משמעותי מהמקובל,
ראינו ל נכון ל קבל את הסדר הטיעון.
יא . נ וכח כל האמור ולאחר ששקלנו את האיזונים הנכונים שי ש לשקול
אנו ממליצים על אמצעי משמעת של נזיפה.
___ ____________ __________________ _______________
ד"ר יוס י בר , יו"ר פרופ' אליעזר קיטאי, חבר עו"ד משה ארד, חבר