Disciplinary decision dated 21 May 2007
- Disciplinary measure
- License suspension
Decision summary (as published on the Ministry of Health website)
English translation pending. The Hebrew text is shown.
רשלנות והתנהגות שאינה הולמת
Translation for convenience only. The Hebrew text, as published on the Ministry of Health website, is the binding version.
Decision documents
All documents as published on the Ministry of Health website, kept here in full. The documents are in Hebrew.
Committee decision Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Disciplinary committee recommendation Open in a new window · Source on gov.il
Open the document in a separate window · Download the file · Copy stored on this site
Full text of the decision (extracted from the document, Hebrew)
Text extracted automatically from the document for search and accessibility. The binding text is the document itself.
=== החלטת הוועדה ===
בענין: הקובלנה נ' ד"ר אילן פרוכטר
צו לפי סעיף לפקודת רופאי השיניים (נוסח חדש) תשל"ט, 1979
בקובלנה מיום 30/3/06 שהוגשה ע"י המשנה למנכ"ל משרד הבריאות נ גד ד"ר אילן פרוכטר יוחסה לו
התנהגות שאינה הולמת רופא שיניים כאמור בסעיף 56 ( 1 ( ) 1 ) לפקודת רופאי הש יניים (נוסח חדש)
תשל"ט 1977 (להלן הפקודה) וכן גילויה של רשלנות או אי יכולת טיפול כאמור בסעיף 56 ( 4 ( ) 3 .)
התשתית העובדתית עליה מבוססת מסקנה זו מתבטאת בעקירת שן בריאה שלא היה צורך לעוקרה,
תחת עקירת שן סמוכה חולה, שאותה היה צורך לעקור לפי הוראות אורטתודנט שב דק את המטופלת.
הוראות האורטודנט היו לעקור 4 שיניים, והשן שנעקרה בטעות היתה אמורה להיות האחרונה
בעקירות, לאחר שיתר שלושת השיניים נעקרו קודם לכן.
המטופלת שמפיה נעקרה השן הבריאה היתה ילדה, יליד ת 1993 , והיא היתה כבת 9 ביום הטיפול.
השן שנעקרה היתה שן קבועה, כך שאובדנה הוא אובדן של קבע שהגוף עצמו אינו מרפא אותו.
שר הבריאות מינה ועדה שתשמע את שיש לנקבל לומר ותמליץ בפניו כיצד יש להגיב על מחדליו.
הועדה, שהוקמה לפי האמור בסעיף 47 (א) לפקודה הגישה לשר הבריאות שתי חוות דעת, האחת
חוו"ד ביינים שתאריכה 19/11/06 והשנייה המלצה סופית שתאריכה 31/1/07 .
לפני הועדה הודה הנקבל בכל העובדות הכלולות בקובלנה. לאמיתו של דבר לא היתה הודאה זו אלא
חזרה על הודיה, ועל קבלת אחריות והבעת צער שאפיינו את התנהגות הנקבל מרגע שהתקלה נתגלתה
ועד הלום. התנהגותו זו ראויה לשבח, והועדה ציינה זאת בהח לטותיה, וגם הביאה אותה בחשבון
בהמלצותיה.
עם זאת, לא היה בהתנהגות זו כדי ל כ פר על ההתעלמות הבוטה שגילה הנקבל מקיומה של פרקטיקה
ברורה בה יש לנהוג בטרם יעקרו שיניים. הוא לא בדק את הרישומים הרפואיים (כולל עקירות
קודמות) שהתייחסו למטופלת, והוא לא ביצע צילומים ב טרם עקירה.
החריגה מהפרקטיקה היתה חמורה גם בשל תוצאותיה שגרמו לנזק למטופלת.
בנסיבות אלו, כך קבעה הועדה "עקירת שן בריאה בלא שבוצע... צילום שדה הטיפול, וכן (עקירה...)
שאל על בסיס תקשורת אישית בלתי אמצעית עם הרופא מזמין העקירות, וכן אי הסתמכות על מידע
שברשומה הרפואית " מעשה המצביע על פתיחת "חוסר יכולת מקצועית..." והוא "...מגיע לדעתנו
לידי טיפול ברשלנות חמורה במסגרת פרק ט' לפקודה...".
חוות הדעת של הועדה הועברו אליי, זאת נוכח העובדה ששר הבריאות האציל אליי את סמכויותיו
לפי סעיף.... לפקודה.
המסקנות האמורות של הועדה מקובלות עליי ואני מאמץ אותן.
על התגובה המשמעתית הראוייה נחלקו דעות החברים בועדה. הרוב סבר שהסנקציה הראויה היא
התליית רשיון הנקבל למשך 3 חודשים. המיעוט סבר ש" העובדה שאין כלפי הנקבל כל תלונות או
הערות משמעתיות וכי ארוע זה הינו החריגה היחידה שלו במשך 15 שנות עבודתו הטיפולית,
מצדיקים הקלה באמצעים המשמעתיים..." פועלים לזכותו של הנקבל , וכי לאור כל אלו התליית
הרשיון הראויה צריכה להיות למשך חודש אחד בלבד. לנימוקים אלו ל קולא ניתן להוסיף את שכבר
הו זכ ר, והוא התנהגותו ההוגנת והראויה של הנקבל מייד כשנתגלתה לו הטעות, וכן את "תמונת
השיניים" כפי שנצפתה בעיניו כשהשן הבריאה ניצבה במקום של השן החולה, וכן שהיו בה תזוזות
שהחשידו אותה כשן החולה.
אין בכוח המצטבר של כל אלו כדי למתן א ת מעשי הרשלנות החמורה של הנקבל.
הפרקטיקה הרפואית תובעת בירור וקיום מוקדם בטרם עקירה דווקא משום שיש מקרים בהם
תמונת השיניים יכולה להטעות.
עם זאת יש בכוח המצטבר של העובדות המקלות, כדי להקל עם הנקבל, למעלה משגרסה דעת הרוב.
עצם המחלוקת בין אנשי המקצוע מצביע ה על הקושי שיש במקרה זה בקביעה המדוייקת של התגובה
המשמעתית.
בהביאי בחשבון את כל האמור לעיל, ובכלל זה את הדעות השונות בקרב חברי הועדה, אני מורה כי
רשיונו של הנקבל יותלה ל, 45 יום שתחילתם ביום 1.8.07 .
ניתן היום ____________________
______________ __________________
ו. זילר
נשיא (בדימוס) של ביהמ"ש המחוזי בירושלים