צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז-1976
18-18 החלטה
בפני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב
בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל ע"י ב"כ – עו"ד לילך מהודר
לבין:
ד"ר אילון לחמן הנקבל ע"י ב"כ – עו"ד חדוה לוין
ה ח ל ט ה
העובדות
1. ד"ר אילון לחמן הינו מורשה לעסוק ברפואה ובעל מומחיות ביילוד וגניקולוגיה (להלן – ד"ר לחמן או הנקבל).
2. ביום 13.12.19 גב' א.ב. (להלן – היולדת), בת 31 בשבוע ה- 40 להריונה השביעי, הופנתה לבית החולים לניאדו בנתניה (להלן – בית החולים) עקב ירידה בתחושת תנועות עובר וניטור חשוד.
בשעה 25.22 היא ילדה בן. מיד עם צאת הראש של היילוד, החל דימום רב, והנקבל, שהיה רופא תורן הוזעק למיטת היולדת. הנקבל הורה לתת ליולדת 20 יחידות פיטוצין והוציא את השליה. מאחר והדימום החזק נמשך, החליט הנקבל להעבירה לחדר ניתוח ולהזעיק את הרופאים הבכירים בבית החולים.
3. למרות שהסימנים השונים שניכרו ביולדת, לרבות הדימום החזק שלא פסק, מעידים על סיכון לאטוניה ולקרע ברחם – הנקבל לא ביצע בקורת חלל הרחם לאיתור קרעים בדופן הפנימי, כמקובל. לאחר פעולות שונות לעצירת הדימום, שלא צלחו, בוצע בה ניתוח שבו "נמצא דימום בחלל הבטן וקרע לכל הצד הימני של הרחם". הנקבל ביצע כריתת רחם, ואף נעשתה החייאה ביולדת, אך ללא הועיל. היולדת נפטרה בשעה 58.01 למחרת, כתוצאה מהלם בלתי הפיך בעקבות קרע ברחם ודימום אחרי הלידה.
הקובלנה
4 .בתאריך 18.6.25 הגיש המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' ארנון אפק קובלנה כנגד הנקבל, בה נאמר כי הנקבל גילה רשלנות חמורה במילוי תפקידו, כאמור בסעיף 41(3) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976 (להלן – הקובלנה או הקובלנה המתוקנת).
2
בכתב הקובלנה צויין, כי הנקבל "לא ביצע בקורת חלל הרחם כמקובל ועל כן נמנע אבחון ואיתור הקרע ברחם מוקדם יותר ומתן טיפול בהתאם. למרות הדימום המאסיבי לאחר הלידה, לא התייחס כראוי לאבחנה מבדלת של קרע ברחם".
דוח ועדת המשמעת
5 .בעקבות הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת לדון בה, בהרכב ד"ר יוסף משעל- יו"ר, פרופ' יצחק ניב ועו"ד עירית אלטשולר – חברים. במהלך הדיון המשמעתי, הודיעו ב"כ הצדדים כי הגיעו לכלל הסדר טיעון ולפיו, תתוקן הקובלנה המקורית שהוגשה נגד הנקבל, והוא יודה באמור בקובלנה המתוקנת מיום 18.6.25 .אשר לאמצעי המשמעת שמן הראוי להטיל על הנקבל, סוכם כי ב"כ הקובל יבקש להטיל עליו 45 ימי התליית רישיון, ואילו ב"כ הנקבל תטען לכל אמצעי משמעת אחר.
6 .לאחר שהנקבל הודה במיוחס לו בכתב הקובלנה, והורשע ע"ס הודאתו, נפנתה הוועדה לדון מהו אמצעי המשמעת שמן הראוי להטיל עליו. בחוות דעתה מיום 18.8.23 , כתבה הוועדה, בין היתר:
"אין גם חולק, כי בהתנהגותו של הקובל באירועים נשוא הקובלנה… נפל פגם, והוא גילה רשלנות חמורה במעשים שיוחסו לו בכתב הקובלנה".
7 .עם זאת, הוועדה התרשמה מרופא "אמין ואחראי שניתן לסמוך עליו ושומר על קור רוח מקצועי ומתפקד מעולה גם במצבים קשים". הנקבל עמד בעבר לדין משמעתי, אך זוכה מכל אשמה, כשלדברי ב"כ, עו"ד ח' לוין, נגרמו לו עינויי דין קשים, עד שזוכה. הנקבל בן 72 ,היה רופא בכיר בבתי חולים שונים במשך שנים רבות, ומוערך מאד על ידי חברים למקצוע ומטופלים, גם יחד.
סוף דבר, בשים לב לנסיבותיו האישיות של הנקבל, כמפורט לעיל, ולעובדה שחלפו כבר חמש שנים מאז
האירוע המצער, ממליצה הוועדה להסתפק בענש של נזיפה.
החלטה
8 .אמצעי המשמעת עליו ממליצה הוועדה – נזיפה בלבד – נראה קל, בעיניי נוכח העובדה שהנקבל התרשל התרשלות חמורה בהתנהלותו כרופא, כאשר למרות הדימום הרב והממושך ממנו סבלה היולדת לאחר הלידה, הוא לא התייחס כראוי לאבחנה מבדלת של קרע ברחם.
יחד עם זאת, נוכח הנסיבות המקילות אותן ציינה הוועדה בחוות דעתה המנומקת, ובעיקר חלוף הזמן מאז האירוע ועד עתה וכן היותו של הנקבל בן 72 וככל הנראה, על סף סיום עבודתו המקצועית כרופא – אינני סבור כי אמצעי המשמעת של נזיפה מופרך בקולתו, עד שיצדיק את התערבותי.
9 .אשר על כן, החלטתי לאמץ את המלצת הוועדה ולהטיל על הנקבל, ד"ר אילון לחמן, אמצעי משמעת של נזיפה.
ניתנה היום 18.10.21 ,יב חשון תשע"ט.
יש להפיץ החלטה זו, כמקובל.
לקריאת הפרוטוקול המלא שפורסם על ידי משרד הבריאות: https://www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/lachman_21102018/he/files_disciplinary-action_decisions_Lachman_21102018.pdf
