צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים )נוסח חדש(, התשל"ז-1976
10-17 החלטה
בפני:
השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב בעניין שבין:
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות הקובל ע"י ב"כ – עו"ד יונתן ברג
לבין:
1 .ד"ר רועי אברמוביץ ע"י ב"כ – עו"ד ערן קייזמן
2 .ד"ר ד"ר זאב לויטס הנקבלים ע"י ב"כ – עו"ד חדוה לוין
ה ח ל ט ה
העובדות
1. ד"ר רועי אברמוביץ (להלן – הנקבל מס. 1) הוא רופא מורשה, אשר שימש במועד הרלוונטי כרופא ילדים במלר"ד ילדים בבית החולים הלל יפה בחדרה (להלן – בית החולים).
ד"ר זאב לויטס (להלן – הנקבל מס. 2) שימש במועד הרלוונטי לכתב הקובלנה כרופא תורן א.א.ג. בבית החולים.
2 .בתאריך 14.4.17 ,בסביבות שעה 38.02 הובא הנער בן 15 (להלן – הנער) בליווי הוריו לחדר המיון ילדים בבית החולים, עקב קשיי בליעה, תחושת נפיחות בגרון, קשיי נשימה וצרידות, שהחלו כשלוש שעות קודם להגעתו לבית החולים.
נקבל 1 בדק את הנער בחדר המיון וקבע בדיקה גופנית תקינה, פרט לאודם בגרון, ללא מצוקה נשימתית.
הוא התייעץ עם נקבל 2 וביקש ממנו כדלהלן: "נא בדיקתך וביצוע סיב אופטי בשאלה של בצקת או גורם חסימתי אחר לדרכי אוויר", ככתוב בטופס ההזמנה לייעוץ.
נקבל 2 ביקש מנקבל 1 לשלוח את הנער לבצע צילום צוואר והצילום בוצע בשעה 30.03 ,והוכנס למחשב בית החולים בשעה 45.03.
תוצאת הצילום הייתה"אפיגלוטיס מאד מעובה", שמשמעותו אבחנה הנחשבת כמקרה חירום שללא טיפול מיידי (אינטובציה), יכול לגרום לחסימת קנה הנשימה, חנק ומוות. (אפיגלוטיס הוא מכסה הגרון הסוגר את המעבר מחלל הלוע והפה אל קנה הנשימה בעת בליעת מזון).
2
3. לאחר ביצוע הצילום, הגיע הנער לבדיקה אצל נקבל 2 ,אשר לא התייחס לבקשתו של נקבל 1 לבדיקת הנער בסיב אופטי, וכמו כן לא עיין בתוצאת הצילום שהוא עצמו ביקש לבצע. נקבל 2 קבע כי מדובר ב"פרינגיטיס ויראלי" (דלקת גרון), ושלח את הנער בחזרה לחדר מיון בהמלצה על טיפול באינהלציה של סטרואידים ומעקב.
4. עם שובו של הנער לחדר המיון לאחר אבחנתו של נקבל 2 ,החליט נקבל 1 לשחררו לביתו, ללא כל טיפול נוסף. זאת – למרות שתוצאת הצילום של "אפיגלוטיס מאד מעובה" צוינה בברור בטופס השחרור. נקבל 1 לא התייחס כלל לממצא זה, ואף לא ראה לנכון לעיין בצילומים או לבדוק אם נעשתה בדיקה בסיב אופטי, כדרישתו.
כשעתיים לאחר ששב לביתו, התלונן הנער על מחנק והתמוטט. הוא הובהל ליחידה לטיפול נמרץ בבית החולים, אך למרות טיפול אינטנסיבי שניתן לו, נקבע מותו ביום 14.4.29.
הקובלנה
5 .המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' אפק, הגיש, ביום 15.12.17 ,קובלנה נגד שני הנקבלים, בה נטען כי בטיפולם בנער הם גילו חוסר יכולת ורשלנות חמורה במילוי תפקידם, כאמור בסעיף 41(3 ) לפקודת הרופאים ]נוסח חדש[, תשל"ז-1976,כדלהלן:
נקבל 1 – התרשל בכך שכאחראי על הטיפול בנער הוא חתם על מכתב השחרור ללא התייחסות ראוייה לממצאי הצילום שהצביעו על "אפיגלוטיס מאד מעובה", ומבלי לבדוק את תוצאות בקשתו מהנקבל 2 לבצע בדיקה בסיב אופטי, ע"מ לבדוק בצקת או גורם חסימתי אחר לדרכי האוויר של הנער.
נקבל 2 – התרשל בכך שלא התייחס לבקשתו של הנקבל 1 לבצע בדיקה בסיב אופטי, לא עיין בתוצאות הצילום שהוא עצמו ביקש לבצע, וכמו-כן לא התייחס לתלונות הנער שהיו רשומות ברישום הרפואי של מיון ילדים.
דוח ועדת המשמעת – ההכרעה
6 .בעקבות הגשת הקובלנה, מינה שר הבריאות ועדת משמעת כדי לדון בה, בהרכב: ד"ר יוסי בר – יו"ר, פרופ' יוסף אלדן ועו"ד משה מרבך – חברים. לאחר ששמעה עדויות וקיבלה מסמכים שונים, הגיעה הוועדה למסקנה, בדוח מפורט מיום 17.2.12 ,כי יש להמליץ להרשיע את שני הנקבלים במיוחס להם בכתב הקובלנה. הוועדה התרשמה, כי בהליך זה: "לא נעדרו ניסיונות של הנקבלים להטיל אחריות למשגים שנפלו ואשר הובילו לחוצאה הטראגית, איש על רעהו".
אשר לנקבל 1 – בהחלטתה המפורטת והמנומקת היטב, קבעה הוועדה כי העובדות לגביו אינן שנויות במחלוקת, כאשר הוא לא גילה עניין מה עלה בגורל בקשתו לביצוע בדיקה בסיב אופטי, לא עקב אחר תוצאות צילום הצוואר ולא עיין במסמכי השחרור עליהם חתם ובהם נכתב במפורש כי נתגלה "אפיגלוטיס מאד מעובה", המהווה אינדיקציה לסכנת חנק.
הוועדה דחתה את הסבריו של הנקבל 1 בדבר "מניעות טכנית", כביכול לעיין בצילום ובפיענוחו מול צג המחשב, וקבעה שזו היא "טענה מקוממת וטוב היה אם טענה זו לא הייתה נטענת כלל". גם טענתו של הנקבל, כי הסתמך על ממצאי הבדיקה והייעוץ של נקבל 2 , נדחתה ע"י הוועדה , שכן הייתה מוטלת עליו החובה לעקוב אחר תוצאות הצילום ופיענוחו, ללא קשר
לייעוץ שקיבל מנקבל 2.
3
הוועדה מסכמת את עמדתה באשר לנקבל 1 ,בזו הלשון:
"בנסיבות אלה היה הבירור הרפואי עליו היה אחראי, שטחי ובלתי מקצועי, נוגד סטנדרטים מקובלים, וככזה סלל את הדרך להדרדרות במצבו של הנער ולתוצאה הקשה, בהיותו בלתי מודע במידה מספקת למימוש האחריות המוטלת עליו כרופא אחראי לאבחון תלונות הנער ולטיפול בו, ברמה מקצועית ראויה".
7 .לגבי נקבל 2 – דחתה הוועדה את טענתו כי למעשה, המתין לשובו של הנער מחדר המיון, על מנת לראות את הצילום ולהשלים את הליך האבחון. כדברי הוועדה, ניסיון זה של הנקבל "נעדר כל בסיס ראייתי וקרוב לוודאי שכולו בא לעולם מעת שנערך להכין את הגנתו בהליך זה".
הוועדה קובעת את אחריותו של נקבל 2 ורשלנותו בטיפול בנער, כפי שיוחס לו בכתב הקובלנה.
בלשון הוועדה:
"בנסיבות אלה אנו קובעים כי הנקבל מס. 2 לא קיים סטנדרטים רפואיים מקובלים בהליכי אבחון של מטופלים והפר בכך מחויבות בסיסית שלו כרופא לוודא שיהיה בפניו כל המידע הרפואי הרלוונטי על מנת לבסס עליו באופן מקצועי ואמין חוות דעת שלו באשר למצבו הקליני האמיתי של הנער. התנהלות זו תרמה את חלקה להדרדרות במצבו של הנער, עד
למותו".
סוף דבר, הוועדה קבע כי הונחה בפניה תשתית ראייתית מוצקה, לפיה יש מקום להרשיע את שני הנקבלים בגילוי חוסר יכולת ורשלנותחמורה במילוי תפקידם כרופאים מורשים, כאמורבסעיף 41(3 ) לפקודת הרופאים, וכי:"… בהתנהלות מקצועית ראויה ובמתן תשומת לב מספקת – ניתן היה למנוע את התוצאה הטראגית".
אמצעי המשמעת
8 .בדוח משלים מיום 17.3.19 לעניין אמצעי המשמעת שיש להטיל על כ"א מהנקבלים, הדגישה הוועדה שוב את הכשל המקצועי החמור שאפיין את התנהלות הנקבלים, ושלו נמצאה תשתית ראייתית מוצקה בחומר הראיות.
בטיעונים לענש ביקש ב"כ הנקבל 1 ,עו"ד ע' קייזמן, להתחשב בכך שמרשו היה מצוי בשלב התמחותו, חסר ניסיון מספיק, כאשר עליו להתמודד עם מספר רב של חולים בחדר המיון בשעת לילה מאוחרת.
הנקבל עבר תקופה קשה מאז האירוע הטראגי וחש ייסורי מצפון קשים, הפוגעים בתפקודו היומיומי ואף בחיי המשפחה שלו. הוועדה התרשמה כי מלווה את הנקבל 1" תחושה קשה של אבדן החיים שיכול היה למנוע אותו וכי הפנים לחלוטין את התנהלותו…". ב"כ הנקבל ביקש להסתפק אפוא, באמצעי משמעת של נזיפה בלבד.
אשר לנקבל 2 ,ציינה באת-כוחו, עו"ד חדוה לוין, כי הוא בן 72 ,שעלה ארצה מאוקריאנה בשנת 1990 , ומצבו הכלכלי קשה. כמו-כן, מנהל ביה"ח הלל יפה הורה על הפסקת עבודתו, והתליית רישיונו לא תאפשר חזרתו לעבודה. עו"ד לוין מבקשת אף היא להסתפק בהטלת ענש של נזיפה.
לגבי שני הנקבלים, ניתנו חוות דעת חיוביות, בין בכתב ובין בע"פ.
9 .לאחר ששקלה את מכלול נסיבות המקרה, הן לקולה והן לחומרה, הגיעה הוועדה הנכבדה למסקנה כי נוכח חומרת התנהלותם של שני הנקבלים, יש להשית על כל אחד מהם ענש של התליית רישיון ואין להסתפק באמצעי משמעת של נזיפה, כשמדובר בתוצאה כה טראגית. כקביעת הוועדה: "עד עתה מרחפת תוצאה זו מעלינו כעננה כבדה, מקום שנער מגיע עם הוריו לחדר מיון לצורך אבחון וטיפול ולא נוקף זמן רב ותחת זאת הוא משיב את נשמתו לבוראו".
4
10 .עוד קבעה הוועדה, כי יש מקום להבחנה בין אמצעי המשמעת שמן הראוי להטיל על כ"א מהנקבלים, כבקשת ב"כ הקובל, שכן חלקו של נקבל 2 גדול יותר בפרשה זו. הוועדה קובעת, כי נקבל 2 לא הפנים את לקחו ואינו נוטל אחריות על התנהלותו הרשלנית והבלתי מקצועית, וכי להתנהגותו היה משקל רב ביצירת הנסיבות שהביאו גם לכשל המקצועי של נקבל 1 ,ולאי מניעת התוצאה הטראגית.
סוף דבר, הוועדה ממליצה להטיל על נקבל 1 אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך שלושה (3) חדשים, ואילו לגבי נקבל 2 ממליצה הוועדה להתלות את רישיונו למשך חמישה (5) חדשים.
החלטה
11 .הוועדה שקלה נכוחה את העדויות ואת הראיות שהושמעו והוצגו בפניה, בהמליצה להרשיע את שני הנקבלים במיוחס להם בכתב הקובלנה, והנני סומך ידיי על ההמלצה, המבוססת על תשתית ראייתית מוצקה ביותר. התעלמות שני הנקבלים מתוצאות הצילום, שהצביעו על "אפיגלוטיס מאד מעובה", אי עריכת בדיקה עם סיב אופטי שהיה בה כדי לגלות את חסימת קנה הנשימה, ושחרור הנער לביתו כלאחר יד – מצביעים, בעיניי על חוסר יכולת בסיסית ורשלנות רבתי, שלא לומר פזיזות ועצימת עיניים, מצד שני הנקבלים גם יחד.
מדובר ברשלנות רפואית מקצועית מהדרגה הגבוהה ביותר, כאשר אין ספק, כי ביתר תשומת לב היה ניתן לבצע בנער, עם הגיעו לבית החולים ועפ"י ממצאי הצילום, פעולת אינטובציה פשוטה, ובכך קרוב לוודאי, להציל את חייו.
חוששני, כי התנהלותם והתנהגותם של שני הנקבלים במקרה זה, מתקרבת לא במעט, לכלל עבירה פלילית של גרימת מוות ברשלנות.
12 .נוכח חומרת המקרה ותוצאותיו, כמפורט לעיל וביתר הרחבה בדוחות ועדת המשמעת, הגעתי לכלל מסקנה כי אמצעי המשמעת המומלצים ע"י הוועדה הינם קלים ביותר, אינם עומדים ביחס הראוי לחומרת התנהלותם ומעשיהם – או יותר נכון מחדליהם – של הנקבלים, ועל כן יש מקום להחמיר בענישתם. עם זאת, מקובלת עליי ההבחנה שעשתה הוועדה הנכבדה בין ענשיהם של שני הנקבלים, מהטעמים שפורטו בדוח שנתנה לגבי אמצעי המשמעת מיום 17.3.19.
13 .אשר על כן, הנני מחליט להטיל על הנקבל 1 ,ד"ר רועי אברמוביץ, אמצעי משמעת של התליית רישיון למשך שישה (6) חדשים, ועל נקבל 2 ,ד"ר זאב לויטס, התליית רישיון מלעסוק ברפואה למשך שנה אחת. תחילת התליית הרישיונות – מיום 17.4.5.
ניתן היום, 17.3.27 ,כט אדר תשע"ז.
המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו, כמקובל.
לקריאת הפרוטוקול שפורסם על ידי משרד הבריאות: https://www.gov.il/BlobFolder/dynamiccollectorresultitem/loitz-27032017/he/files_disciplinary-action_decisions_loitz_27032017.pdf
