ד״ר לילי היערי

צו לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל״ז-1976

החלטה 5-12

בפני: השופט (בדימוס) אמנון סטרשנוב

בעניין שבין:

הקובל

המשנה למנכ״ל משרד הבריאות:

ע״י ב״כ – עו״ד שרה שר-לב

לבין:

1. ד״ר איגור נוטנקו

ע״י ב״כ – עו״ד חדוה לוין

2. ד״ר ליאונד קפיטולסקי

ע״י ב״כ – עו״ד מוריה שלו

3. ד״ר לילי היערי

ע״י ב״כ – עו״ד חדוה לוין

4. ד״ר סאמר ח׳טיב

ע״י ב״כ – עו״ד ערן קייזמן

הנקבלים

ה ח ל ט ה

העובדות

1. ד״ר איגור נוטנקו (להלן – הנקבל 1) הנו רופא מורשה ובעל תואר מומחה ברפואת ילדים. בעת האירוע נשוא הקובלנה, הוא שימש כרופא ילדים תורן בבית חולים רמב״ם בחיפה (להלן- בית החולים).

ד״ר ליאוניד קפיטולסקי (להלן – הנקבל 2) , היה בעת האירוע תורן חוץ. במחלקה הכירורגית בבית החולים.

ד״ר לילי היערי (להלן – הנקבלת 3), בעלת תואר מומחה בכירורגיה כללית ובכירורגית ילדים, היתה בעת האירוע כוננית במחלקת כירורגית ילדים.

ד״ר סאמר ח׳טיב (להלן- הנקבל 4), שימש בעת האירוע רופא מרדים בביה״ח.

2. ביום 16.6.2005, בסביבות שעה 19.10, הגיע הילד ******, כבן ארבע שנים (להלן – הילד), עם איחור התפתחותי, לחדר המיון של ביה״ח, לאחר שסבל מכאבי בטן, הקאות ושלשולים. כשהגיע לחדר המיון, נבדק הילד על-ידי נקבל 1, שסבר כי מדובר בבעיה כירורגית, ולכן הזמין יועץ כירורגי ילדים. כמו-כן, נלקחו ונשלחו בדיקות דם לאלקטרוליטים וספירת דם. התשובות לבדיקות הגיעו לחדר מיון, ונמצאו בלתי תקינות.

 

בשעה 21:10, נבדק הילד ע״י נקבל 2, תורן חוץ בכירורגית ילדים, שמצא את הילד במצב קליני לא קשה, בטן קצת תפוחה, רכה לגמרי עם רגישות קלה בצד ימין. בוצע צילום בטן שתוצאותיו -פלסים במעי הדק. הנקבל 2 התייעץ עם הכוננית, הנקבלת 3, אשר החליטה לא לבדוק את הילד, והסתפקה במתן הוראה טלפונית לבצע בדיקת חוקן אויר לשלילת התפשלות המעי.

למרות שתוצאות בדיקות הדם נמצאו בלתי תקינות כאמור, לא התייחס נקבל 2 לתוצאות הללו, ולא נעשה כל ניסיון לאזן את האלקטרוליטים בדם, כגון ע״י הזלפת מלחים בעירוי. הילד הועבר באלונקה למחלקת רנטגן כדי לבצע בדיקת חוקן אויר בהרדמה כללית, וזאת מבלי שננקטו הצעדים הדרושים כדי לאזן את מצבו. הילד התקבל בחדר רנטגן ע״י המרדים, נקבל 4, כשהייתה לו טכיקרדיה משמעותית וירידה בסטורציה. הנקבל 4 לא בדק את תוצאות בדיקות הדם וביצע את ההרדמה בלי לנסות לברר את הסיבה לסטורציה הנמוכה.

מצבו של הילד הסתבך והדרדר, נעשו בו ניסיונות החייאה, אך הוא נפטר לאחר מספר שעות.

הורי הילד סירבו לביצוע נתיחה שלאחר המוות.

הקובלנה

3. המשנה למנכ״ל משרד הבריאות, ד״ר בעז לב, הגיש, ביום 5.12.07, קובלנה נגד ארבעה הנקבלים, וביום 2.7.2011, הגיש קובלנה מתוקנת בעניינם. בקובלנה המתוקנת נאמר, כי הנקבלים 4-1,

כל אחד במסגרת תפקידו, לא התייחסו כראוי לבדיקות הדם – ובעיקר לבדיקת האלקטרוליטים – שהיו בלתי תקינות, ״ולפיכך לא טיפלו בתיקון האלקטרוליטים ולא דאגו לקבל או להעביר מידע זה איש לרעהו״.

בכך גילו הנקבלים רשלנות חמורה במילוי תפקידם, כאמור בסעיף 41 (3) לפקודת הרופאים [נוסח חדש], תשל״ז-1976

דו״ח ועדת המשמעת

4. הצדדים הגיעו להסדר טיעון ביניהם, ובעקבות תיקון הקובלנה, הודו כל הנקבלים במיוחס להם בכתב הקובלנה המתוקן. ב״כ הצדדים המליצו בפני הוועדה להטיל על כל אחד מהנקבלים אמצעי משמעת של נזיפה.
5. בהחלטתה לאמץ את הסדר הטיעון אליו הגיעו הצדדים בתיק זה, קבעה הוועדה, בזו הלשון:

״… על פני הדברים נראה שלא מדובר בנסיבות בהן הטיפול במנוח ובברור מצבו הוזנח, או בנסיבות בהן עצם ההחלטה על הבדיקות הדרושות לצורך ברור מצבו, שגויה.

ההשערות לגבי גורמים אפשריים למצב היו סבירות, לאור התסמינים שהמנוח לקה בהם בבואו לחדר המיון ואף הבדיקות שערכו לו מתבקשות בנסיבות העניין״.

לאחר שהגיעה למסקנה, כי הענישה עליה הומלץ בהסדר הטיעון איננה יוצרת ״יחס בלתי הולם בינה לבין אינטרס הציבור״, ממליצה הוועדה בפני שר הבריאות לנקוט נגד כל אחד מהנקבלים באמצעי משמעת של נזיפה.

סמכותו של שר הבריאות לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים הואצלה לי ביום 22.11.11, ולהלן החלטתי.

ההחלטה

6. לא מצאתי כל פגם בשיקולי הוועדה להמליץ לאמץ את הסדר הטיעון שהושג בין הצדדים, שכלל את הודאתם במיוחס להם בכתב הקובלנה המתוקן ואת העונש שהושת עליהם.

כפי שעולה מחומר הראיות ומהחלטת הוועדה, מדובר אמנם, ברשלנות חמורה שגילו הנקבלים בטיפולם בילד החולה,, ובעיקר אי התייחסותם לתוצאות בדיקות הדם, שלא היו תקינות. עם זאת, לא מדובר בהזנחה או בהתעלמות כליל ממצבו של הילד, כשאף נערכו לו בדיקות שונות, שהתבקשו ממצבו.

לפיכך, החלטתי לאמץ את המלצות הוועדה, והנני מטיל על כל אחד מהנקבלים את אמצעי המשמעת של נזיפה.

ניתן היום 22.3.12, כח׳ אדר תשע״ב.

המזכירות תעביר לצדדים העתק החלטה זו.

אמנון סטרשנוב, שופט (בדימוס)